汪佩蕊，范秀敏，朱 崎，李佩芳，王 濤，董秀芹，顧慶梅，林夢(mèng)茹，通信作者：張慧慧

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230011)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是常見的發(fā)生于中風(fēng)后的神經(jīng)精神疾病和情感障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、思維遲緩、疲勞、睡眠障礙及自責(zé),甚至出現(xiàn)自殘、自殺念頭或行為[1]。該病的病因病機(jī)為PSD打破機(jī)體陰陽(yáng)平衡，阻滯臟腑氣機(jī)，損傷臟腑精氣，導(dǎo)致或加重腦卒中的病情，增加復(fù)發(fā)率，并直接降低患者對(duì)治療、護(hù)理的依從性，延遲神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)[2]。同時(shí)，PSD與中風(fēng)的預(yù)后有密切關(guān)系，不僅影響患者的恢復(fù)進(jìn)程，且嚴(yán)重破壞患者及其家庭的生活質(zhì)量，給社會(huì)、家庭、個(gè)人都帶來極大的心理壓力，嚴(yán)重影響腦卒中的病程、康復(fù)和預(yù)后[3]。因此，尋找更好的治療、護(hù)理方法對(duì)提高PSD患者生存質(zhì)量和治愈率有重要的意義。本研究旨在探討中醫(yī)特色心理護(hù)理配合通督調(diào)神針法對(duì)PSD的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2015年1月至2016年12月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的住院及門診患者60例，男33例，女27例，平均年齡(70.42±6.48)歲。所選病例腦卒中診斷參照《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》[4]，抑郁癥診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于抑郁癥的診斷[5]。入選患者均行顱腦CT或MRI檢查確診為陳舊性腦梗死，發(fā)病時(shí)間2～5個(gè)月，生命體征平穩(wěn)；排除其他非腦血管病所致抑郁癥，以及有嚴(yán)重心臟、腎臟、肝臟疾病及造血功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，治療前兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理配合通督調(diào)神針法治療。通督調(diào)神針法[6]取主穴：神庭、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、水溝、神道。風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆、合谷；肝陽(yáng)暴亢者加太沖、太溪；氣虛血瘀者加氣海、血海；陰虛風(fēng)動(dòng)者加太溪、腎俞[7]。患者取側(cè)臥位，其中水溝針刺方向斜向鼻中隔，以患者流淚為度；其他穴位針刺后，施以提插或捻轉(zhuǎn)手法，使其得氣。以上穴位針刺得氣后留針40 min，20 min行針1次，每日1次，每周6次，治療4周后觀察療效。

2.2 觀察組 采用中醫(yī)特色心理護(hù)理配合通督調(diào)神針法。心理護(hù)理遵循“七情致病”的原理[8]，根據(jù)不同情緒趨向性制訂不同的治療方案，即針對(duì)不同證型的心理矛盾使用不同的心理疏導(dǎo)方法。①“怒則氣上”型患者。護(hù)理此類患者，“禁之則逆其志，順之則加其病”，需要在醫(yī)護(hù)諒解其發(fā)怒情緒的基礎(chǔ)上，給以正確的疏導(dǎo)。以悲制怒，向其家人了解患者曾經(jīng)最悲傷的生活事件，使其怒氣發(fā)作，以此反復(fù)刺激患者，制約其煩怒的情緒。當(dāng)其挑釁時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)不予計(jì)較，待其情緒平穩(wěn)后，向其說明“百病生于氣”的道理，減少患者發(fā)怒的機(jī)會(huì)。②“思則氣結(jié)型”患者。針對(duì)這類患者當(dāng)“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。根據(jù)患者的憂思癥結(jié)，予以勸說，闡明思慮的負(fù)面性，讓其了解只有心情舒暢，配合治療才是治療疾病的最佳方法。③“悲則氣消型”患者。在護(hù)理此類患者時(shí)，可使用中醫(yī)情志相勝法，以喜勝悲，給予患者關(guān)心和體貼，為患者提供周到的生活及醫(yī)療護(hù)理，根據(jù)患者的生活愛好，多采用使其開心的語(yǔ)言交流，并在病房播放快樂、喜慶、節(jié)奏感強(qiáng)的音樂。④“恐則氣下型”患者。護(hù)理人員應(yīng)積極給予患者安慰，表示同情、理解和關(guān)懷，多和患者溝通，誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行語(yǔ)言練習(xí)。如發(fā)音不清，應(yīng)逐字逐句地教其練習(xí)；如詞不達(dá)意，應(yīng)反復(fù)在耳邊提醒患者。通督調(diào)神針法同對(duì)照組，每周6次，治療4周后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的抑郁程度，神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力狀況。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定患者的抑郁程度，改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表(MESSS)評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，日常生活活動(dòng)能力量表(ADL，Barthel指數(shù))評(píng)價(jià)日常生活能力，分別于就診48 h內(nèi)和治療后測(cè)定。①抑郁程度：根據(jù)HAMD評(píng)分，采用交談及觀察的方式對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表抑郁程度越嚴(yán)重。嚴(yán)重抑郁：評(píng)分>35分；中度抑郁：評(píng)分為20～35分;輕度抑郁：評(píng)分≥8分且<20分；無抑郁:評(píng)分<8分。②神經(jīng)功能缺損程度：采用MESSS評(píng)分測(cè)定，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。輕型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分。③日常生活能力狀況：采用Barthel指數(shù)評(píng)定，評(píng)分越高提示患者的日常生活質(zhì)量越好。良：評(píng)分>60分；中：評(píng)分為41～60分；差：評(píng)分<41分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①抑郁癥的療效評(píng)定：根據(jù)《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[9]制定。痊愈：HAMD評(píng)分減少≥75%；顯效：50%≤HAMD評(píng)分減少<75%；有效：25%≤HAMD評(píng)分減少<50%；無效：HAMD減分<25%。減分率=(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)/治療前HAMD總分×100%。②神經(jīng)功能缺損程度療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定?；救?MESSS評(píng)分減少≥91%；顯著進(jìn)步：46%≤MESSS評(píng)分減少<91%；進(jìn)步：18%≤MESSS評(píng)分減少<46%；無變化：MESSS評(píng)分減少<18%。減分率=(治療前MESSS總分-治療后MESSS總分)/治療前MESSS總分×100%。③日常生活活動(dòng)能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)<20%；無效：-12%≤療效指數(shù)<12%；惡化：療效指數(shù)<-12%。療效指數(shù)=(治療后BI得分-治療前BI得分)/治療前BI得分×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)抑郁癥臨床療效比較 見表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者抑郁癥臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(2)神經(jīng)功能缺損程度比較 見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者神經(jīng)功能缺損程度比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(3)日常生活活動(dòng)能力比較 見表3。

表3 兩組腦卒中后抑郁患者日常生活活動(dòng)能力比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(4)抑郁程度評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 治療前兩組HAMD評(píng)分、Barthel指數(shù)、MESSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HAMD評(píng)分、MESSS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組改善更加明顯(P<0.05)，Barthel指數(shù)均顯著提升(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后抑郁患者抑郁程度評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分和

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

PSD的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，包括生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等多種因素?；颊咧w功能的喪失，社會(huì)或家庭地位的降低及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的歪曲均會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)生與進(jìn)展[11]。PSD病機(jī)關(guān)鍵為腦竅郁閉，腦神經(jīng)紊亂導(dǎo)致心理癥狀的出現(xiàn)，軀體癥狀的發(fā)生責(zé)之于腦功能紊亂所致的五臟不安[12]，而其導(dǎo)致的各種負(fù)性情緒又會(huì)直接影響腦卒中患者接受治療和康復(fù)鍛煉的自覺性和依從性，進(jìn)而降低康復(fù)的效果，減緩患者生活能力的恢復(fù)進(jìn)程,甚至在一定程度上增加了患者的病死率[13]。給予PSD患者中醫(yī)特色心理護(hù)理結(jié)合通督調(diào)神針法，在緩解患者緊張焦慮的情緒，增加患者的社會(huì)幸福感和戰(zhàn)勝病魔的自信心，促進(jìn)患者肢體神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力方面有著極為重要的作用。

中醫(yī)特色心理護(hù)理在中醫(yī)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中占有重要的地位。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了中醫(yī)特色心理護(hù)理的重要性，如《靈樞·師傳》曰：“告知以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦?！边@種心理教育方法仍是現(xiàn)代心理護(hù)理的重要內(nèi)容。中醫(yī)從七情論述心理護(hù)理，即“喜”“怒”“哀”“思”“悲”“憂”“恐”，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中說“心在志為喜”“肝在為怒”“脾在志為思”“肺在志為憂”“腎在志為恐”，長(zhǎng)期、過度的精神刺激可引起機(jī)體的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失調(diào)，經(jīng)絡(luò)臟腑功能紊亂[14]。通督調(diào)神針法的主穴為百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道，這些穴位直入于腦，正如《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！敝T穴合用，使各陽(yáng)經(jīng)、陰經(jīng)之間緊密聯(lián)系，并促進(jìn)了針刺得氣后氣機(jī)在經(jīng)脈中的流轉(zhuǎn)，使得髓海得以濡養(yǎng)，達(dá)到醒腦開竅、五臟調(diào)達(dá)的目的。王敏丹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激抑郁大鼠的督脈腧穴，可有效提高大鼠體內(nèi)的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量，減少促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的含量，減輕抑郁癥狀。而中醫(yī)特色心理護(hù)理結(jié)合通督調(diào)神針法可以緩解患者的不良情緒，使患者心神及早平定，心情保持舒緩，精神及早順暢，使氣血調(diào)和，臟腑功能盡早恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者治療1個(gè)療程后，兩組患者的抑郁狀態(tài)均顯著好轉(zhuǎn)，且觀察組患者抑郁癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后觀察組神經(jīng)功能缺損總有效率、抑郁癥總有效率、日常生活活動(dòng)能力總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)特色心理護(hù)理結(jié)合通督調(diào)神針法可明顯改善患者的抑郁程度。

為更加全面、廣泛地評(píng)估中醫(yī)特色心理護(hù)理結(jié)合通督調(diào)神針法對(duì)PSD患者的影響，本研究還選取了反應(yīng)患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力的MESSS評(píng)分和ADL評(píng)分。結(jié)果顯示，給予中醫(yī)特色心理護(hù)理結(jié)合通督調(diào)神針法干預(yù)后，PSD患者的MESSS評(píng)分顯著降低，Barthel指數(shù)顯著提高，表明中醫(yī)特色心理護(hù)理結(jié)合通督調(diào)神針法促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的提升。大量的研究證實(shí),患者的心理狀態(tài)與病情的恢復(fù)具有密切關(guān)系，中醫(yī)特色心理護(hù)理減少了不良心理狀態(tài)的發(fā)生，使患者的配合度更高，從而促進(jìn)了肢體功能康復(fù)，提高了日常生活活動(dòng)能力[16]。

綜上所述，中醫(yī)特色心理護(hù)理配合通督調(diào)神針法不僅能明顯改善PSD患者抑郁癥狀及神經(jīng)功能的缺損情況，更提高了其日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣。