張寒雪

摘 要：加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）又稱(chēng)康復(fù)計(jì)劃（enhanced recovery after surgery，ERAS），是近年來(lái)被一些發(fā)達(dá)國(guó)家極力推廣并被引進(jìn)國(guó)內(nèi)的新的外科理念。最早由丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet和 Wilmore 于 2001 年 提 出，F(xiàn)TS 是 指 采 用 有 循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)約 70%的外科手術(shù)患者適合采用 FTS，對(duì)兒童和嬰兒亦適用。FTS 要求多方面相互協(xié)作，包括內(nèi)外科、麻醉科、護(hù)士、患者 及 其 家 屬，甚 至 社 會(huì) 人 士 的 協(xié) 助，因 此 護(hù)理是FTS 必不可少的組成部分。

關(guān)鍵詞：外科護(hù)理；加速康復(fù)

一、FTS 護(hù)理的概念

目前，護(hù)理學(xué)界尚未對(duì) FTS 護(hù)理給出確切概念。張英梅認(rèn)為，F(xiàn)TS 護(hù)理是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種方法減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。石澤亞認(rèn)為，F(xiàn)TS 護(hù)理優(yōu)化整合最新的護(hù)理理念，以整體護(hù)理 為基礎(chǔ)，以循證護(hù)理為依據(jù)，以護(hù)理干預(yù)為措施，實(shí)施臨床護(hù)理路徑，建立 FTS護(hù)理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應(yīng)，從而達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。文獻(xiàn)顯示國(guó)外護(hù)理界未對(duì) FTS 護(hù)理的概念進(jìn)行界定僅提到 FTS 護(hù)理是在 FTS 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，為保證 FTS 的實(shí)施而進(jìn)行的護(hù)理行為。筆者認(rèn)為，F(xiàn)TS 護(hù)理是護(hù)理人員為保證 FTS 的順利實(shí)施，在患者圍手術(shù)期應(yīng)用各種循證護(hù)理方法減少手術(shù)應(yīng)激，以達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。

二、FTS 護(hù)理在常規(guī)護(hù)理中的應(yīng)用

1.禁食、禁飲

傳統(tǒng)外科護(hù)理理念認(rèn)為，患者術(shù)前應(yīng)禁食 12 h、禁飲 4 h，消化道手術(shù)禁食、禁飲時(shí)間更長(zhǎng)。FTS 護(hù)理認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲會(huì)使患者血容量減少，產(chǎn)生口渴、饑餓、頭昏、頭疼、脫水、低血糖等癥狀，反而加重手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者營(yíng)養(yǎng)缺乏而影響康復(fù)。因此，縮短禁飲、禁食的時(shí)間 尤為重要。國(guó)內(nèi)數(shù)研究支持術(shù)前禁食6 h，禁飲 2 h。術(shù)前 6 h 可服用糖鹽水、糖水或溫水 500～1000 m L，術(shù)前 2 h 服用 50 ～ 500 m L，但是對(duì)于選擇液體的類(lèi)型、濃度、量均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院、不同科室根據(jù)實(shí)際制定符合本單位患者的標(biāo)準(zhǔn)。研究證明，縮短禁食、禁飲的時(shí)間并沒(méi)有明顯增加誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，并使患者處于更適合的合成代謝狀態(tài)，可以更好地從術(shù)后營(yíng)養(yǎng)中獲益，降低術(shù)后高血糖的發(fā)生率，從而有效減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。因此，縮短術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間是安全可行的。

2.腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括采用口服藥物、抗生素、機(jī)械灌腸等方式清理腸道糞便，旨在減少腸道細(xì)菌數(shù)量，從而確保手術(shù)的安全。研究顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備是術(shù)后吻合口漏和術(shù)后感染的高危因素，機(jī)械腸道準(zhǔn)備易導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，

減少腸道菌群水平，損傷患者腸道黏膜，降低腸黏膜的機(jī)械屏障作用，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)老年人的影響更為顯著。FTS 主張對(duì)手術(shù)患者不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，僅采用開(kāi)塞露促進(jìn)排便，僅在低位直腸手術(shù)患者術(shù)前晚清潔灌腸。研究表明，不行術(shù)前腸道準(zhǔn)備并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此根據(jù)患者實(shí)際情況，術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備也是可行的。

3.術(shù)中 保 溫

患者在手術(shù)過(guò)程中由于身體的暴 露 和 麻 醉 藥 的 使 用，以 及 當(dāng) 手 術(shù) 時(shí) 間 超 過(guò) 2 h時(shí)，其體核溫度通常下降 2 ～ 4℃，同時(shí)冷液體的大量輸入使患者體溫下降 1.5 ～ 2.5℃，使患者處于低體溫狀態(tài)。研究顯示，低體溫可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙、傷口愈合時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)、感染增加、藥物代謝速度降低等并發(fā)癥的發(fā)生，且低體溫在復(fù)溫過(guò)程中易形成應(yīng)激，損傷白細(xì)胞和凝血功能，增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。因此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意室溫的調(diào)節(jié)，控制患者體溫在 36℃左右，對(duì)患者除手術(shù)部位外進(jìn)行保暖，加溫輸入液體和腹腔沖洗液體等以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.補(bǔ)液

傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)中和術(shù)后 3 ～ 4 d 需大量輸注液體以補(bǔ)充術(shù)中丟失的液體，保證患者的有效血容量。但研究表明，術(shù)中大量輸入液體可使血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降使組織間液聚積及腸壁水腫，不利于術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，并增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，在維持患者正常生命體征的前提下，應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量和速度。

5.早期 活 動(dòng)

術(shù)后早期活動(dòng)是FTS 護(hù)理的重要組成部分。術(shù)后臥床休息會(huì)導(dǎo)致肌肉力量的減弱 或 消 失，甚 至 肺 損 傷、深 靜 脈 瘀 血 和 血 栓 的 發(fā)生。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、體力和營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，減少腹內(nèi)粘連，利于創(chuàng)口愈合。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)護(hù)理模式中僅有 2%患者當(dāng)天下床活動(dòng)，而在 FTS 護(hù)理模式中約有 55%的患者，并使患者住院時(shí)間平均縮短 1.21 d，且并沒(méi)有顯著增加患者 30d 內(nèi)再入院率。同時(shí)，早期活動(dòng)期間應(yīng)指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方式，針對(duì)不同的患者制訂不同的活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，做好各種管道和引流袋的護(hù)理工作。

三、專(zhuān)科護(hù)理中的應(yīng)用

1.消化外科手術(shù)

FTS 護(hù)理不主張?jiān)谖改c道等手術(shù)中常規(guī)使用鼻胃管，因其易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生和延遲患者經(jīng)口進(jìn)食。莊麗萍研究發(fā)現(xiàn)，未放置鼻胃管減壓的患者只是術(shù)后腹脹、嘔吐的發(fā)生率稍高，而術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低于置管患者。

2.心臟外科手術(shù)

術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者正確排痰，改善通氣，以減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。同時(shí)患者在術(shù)中需建立中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，術(shù)后可采用心包、縱隔引流接雙腔閉式引流瓶，并行持續(xù)低負(fù)壓吸引的方法，維持有效負(fù)壓引流，為提前拔管提供條件，術(shù)后無(wú)大量液體輸入時(shí)，應(yīng)盡早拔出，長(zhǎng)期中心靜脈置管易引起全身感染癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1]快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃腸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥影響分析[J].蘇秋妹，王清華.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2017（30）

[2]快速康復(fù)護(hù)理對(duì)肝膽外科患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].莊莉萍.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2017（10）

（作者單位：齊齊哈爾工程學(xué)院護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)）