劉文松 李愛國(guó) 陳勝陽(yáng) 賈楊 何煒 劉金海 周福銘

[摘要]目的 探討腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移髂腹下神經(jīng)移植在斷指再植中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年10月～2017年12月我院收治的手部急性創(chuàng)傷斷指手后實(shí)施腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移至髂腹下神經(jīng)、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈移植手術(shù)5例作為研究對(duì)象，跟蹤觀察患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 實(shí)施帶血管髂腹下神經(jīng)移植腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移斷指再植手術(shù)的5例患者，經(jīng)術(shù)后治療觀察，神經(jīng)功能恢復(fù)快、效果好。結(jié)論 腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移髂腹下神經(jīng)移植的手術(shù)方法安全可靠且效果良好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]斷指（肢）再植；帶血管髂腹下神經(jīng)移植；腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移

[中圖分類號(hào)] R658 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（c）-0034-03

Application of transfering the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve in finger transplantation

LIU Wen-song1 LI Ai-guo2 CHEN Sheng-yang3 JIA Yang1 HE Wei1 LIU jin-hai1 ZHOU Fu-ming1

1.Department of Surgery，Baiyun Mountain Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou 510515，China；2.Department of Internal Medicine，Baiyun Mountain Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou 510515，China；3.Department of Traditional Chinese Medicine Surgery，Baiyun Mountain Hospital of Guangzhou City in Guangdong Province，Guangzhou 510515，China；

[Abstract]Objective To explore the application effect of transfering the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve in finger transplantation.Methods Altogether 5 cases of finger broken between people with acute hand trauma in department of hand surgery of our hospital from October 2015 to December 2017，who were performed the grafting operation to transfer the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve，ventral superficial vein and superficial iliac vein distantly.The postoperative follow-up was carried out to observe the recovery about nerve function.Results Through the observation of postoperative treatment，5 cases who were performed the grafting operation to transfer the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve、ventral superficial vein and superficial iliac vein restored well and quickly.Conclusion The method of grafting operation to transfer the abdominal pedicle flap to lower iliac nerve distantly is safe，reliable and effective，which is worthy of clinical application.

[Key words]Finger （limb） transplantation；The grafting of lower iliac nerve with vessel；Transfer the abdominal pedicle flap distantly

手是人類生活的重要器官，致傷機(jī)會(huì)較多，各種原因造成的手部皮膚較大缺損、血管神經(jīng)損傷、肌腱斷裂及骨折都需急診修復(fù)治療和重建功能，毀損傷嚴(yán)重者需斷指（肢）再植[1]。斷指（肢）再植是將完全或不完全離斷的肢體，在光學(xué)顯微鏡下將離斷的血管重新吻合，進(jìn)行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，術(shù)后進(jìn)行各方面的綜合治療，以恢復(fù)其功能的精細(xì)手術(shù)。斷指（肢）創(chuàng)面碾銼嚴(yán)重、嚴(yán)重的撕脫傷等，因其可修復(fù)的血管神經(jīng)少，因此斷指（肢）再植難度較大。臨床上，我院用自體血管移植和人工血管移植的方法解決了肢體動(dòng)、靜脈血管短缺這一難題，但對(duì)于神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者，再植肢體能否實(shí)現(xiàn)良好的功能更為重要[2]。因此，神經(jīng)損傷后修復(fù)長(zhǎng)度不夠，通過(guò)游離，屈曲關(guān)節(jié)仍不能達(dá)到對(duì)端吻合修復(fù)目的情況，是目前臨床上斷指（肢）再植亟待研究和解決的難題。本研究中，在腹部皮瓣轉(zhuǎn)移斷指（肢）再植術(shù)中，應(yīng)用帶血管髂腹下神經(jīng)作神經(jīng)移植斷指（肢）再植，正是解決了斷指（肢）再植中神經(jīng)缺損難以修復(fù)和重建功能的難題[3]。此法旨在解決斷指（肢）再植血管神經(jīng)短缺的問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年12月我院收治的手部急性創(chuàng)傷斷指手后實(shí)施腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移至髂腹下神經(jīng)、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈移植手術(shù)5例作為研究對(duì)象，男3例，女2例；年齡18～44歲，平均26歲。其中，右手掌離斷1例，右手拇指離斷1例，右手中指離斷1例，左手中指離斷1例，左手食指離斷1例。損傷原因：電鋸傷1例，沖壓傷2例，攪面機(jī)損傷2例。4例為不規(guī)則形完全離斷，1例為手掌毀損不完全離斷。受傷至入院時(shí)間0.5～6.0 h，平均2 h，循環(huán)恢復(fù)時(shí)間最短1 h，最長(zhǎng)6 h。

1.2治療方法

上述5例手部急性創(chuàng)傷的斷指患者均實(shí)施腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移、帶血管髂腹下神經(jīng)、血管移植斷指（肢）再植術(shù)，并跟蹤調(diào)查術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.2.1手術(shù)操作方法

①?gòu)氐浊鍎?chuàng)并評(píng)估遠(yuǎn)近兩端骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)損傷缺損的程度。標(biāo)記血管神經(jīng)斷端[4]。②腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的皮瓣設(shè)計(jì)以旋髂淺血管供血為依據(jù)。③修整骨架及適當(dāng)材料內(nèi)固定。④縫合?。ㄈ猓╇欤ㄒ陨纤牟襟E操作程序及操作技術(shù)省略）。⑤重建血液循環(huán)[5]。將動(dòng)靜脈徹底清創(chuàng)至正常組織，原則是無(wú)張力吻合，若血管缺損應(yīng)行血管移位或移植。腹部淺表動(dòng)靜脈血管豐富，血管移植取材充足，根據(jù)受體損傷血管的管徑粗細(xì)選擇取材?？p合時(shí)注意靜脈瓣向心開放，移植于動(dòng)脈時(shí)要倒置，移植于靜脈時(shí)要順置。⑥神經(jīng)移植：這是本研究帶血管髂腹下神經(jīng)移植的重點(diǎn)目的和目標(biāo)，以達(dá)到腹部遠(yuǎn)位皮瓣移植、神經(jīng)血管移植斷指（肢）再植成功，功能恢復(fù)完美的關(guān)鍵方法和步驟。

1.2.2手術(shù)操作要領(lǐng)

①根據(jù)缺損神經(jīng)長(zhǎng)度粗細(xì)尋找髂腹下神經(jīng)備用神經(jīng)移植[6]。在腹部皮瓣切口下顯露腹外斜肌在外環(huán)口上方2.5 cm處即可找到髂腹下神經(jīng)潛行出口。若需要移植的神經(jīng)管徑粗，可切開腹外斜肌在腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌筋膜間向前至腹股溝管上方2.0～2.5 cm處進(jìn)行游離取材。②顯露髂腹下神經(jīng)，根據(jù)手術(shù)需要的長(zhǎng)度開始游離神經(jīng)切取神經(jīng)。特別注意保護(hù)供區(qū)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管，游離帶蒂的神經(jīng)切取略大于缺損的長(zhǎng)度，保證吻合無(wú)張力。③根據(jù)損傷神經(jīng)及移植神經(jīng)的直徑?jīng)Q定電纜式神經(jīng)移植的股數(shù)，并據(jù)此算出所需移植神經(jīng)的總長(zhǎng)度。④將切取移植的神經(jīng)先用8-0～11-0無(wú)創(chuàng)傷縫線將其縫合成為粗細(xì)與損傷神經(jīng)相匹配的“電纜”，再用8-0～11-0線將此“電纜”縫合于神經(jīng)缺損處。

至此髂腹下神經(jīng)帶血管移植完成檢查移植的血管血流通行良好，移植縫合的神經(jīng)無(wú)張力，神經(jīng)供區(qū)血管無(wú)張力牽拉及扭曲，內(nèi)固定骨骼固定牢固。游離皮瓣血運(yùn)無(wú)障礙，縫合固定再植肢體。

1.2.3斷指再植的護(hù)理

顯微外科在神經(jīng)血管移植斷指再植并不是唯一成功標(biāo)志，成功的定義應(yīng)該是手的外觀及功能恢復(fù)。再植是由成活到成功的過(guò)程[7]。血循環(huán)危象影響是再植成功的主要因素，而功能訓(xùn)練指導(dǎo)是影響再植成功的重要環(huán)節(jié)，所以，良好的術(shù)后護(hù)理可最大程度的恢復(fù)斷指再植的指功能[8]。

1.2.3.1預(yù)防血循環(huán)危象發(fā)生 ①離斷指體應(yīng)冷藏保存在低溫環(huán)境中，以降低組織細(xì)胞的耗氧量。用無(wú)菌或清潔布包裹，外用清潔塑料包裹，周圍應(yīng)放冰塊[9]。禁忌直接泡冰水、冰塊或乙醇等刺激性液體中。忌用各種消毒藥水涂擦，避免組織細(xì)胞損傷，蛋白凝固而影響指體成活與功能恢復(fù)。②患者受傷和手術(shù)過(guò)程中大量失血血壓下降均可致有效循環(huán)血量不足，小血管反應(yīng)性收縮，外周血管得不到正常充盈。術(shù)后早期應(yīng)補(bǔ)充血容量，以保證吻合血管充盈良好，預(yù)防血循環(huán)危象發(fā)生[10]。③指體位置放置不當(dāng)再植指體受壓致血管受到牽拉或靜脈回流受阻不暢，誘發(fā)血管痙攣而發(fā)生血循環(huán)危象。術(shù)后應(yīng)抬高指體高于心臟平面并限動(dòng)不少于24 h[11]。④指體血管對(duì)冷熱反應(yīng)敏感，應(yīng)避免寒冷或冰冷物直接接觸再植指體，尤其是冬天室內(nèi)溫度要保持在25℃左右，故密切觀察溫度尤為重要。⑤創(chuàng)傷及手術(shù)后全身血凝固性升高，易在吻合處形成血栓，因此術(shù)后應(yīng)合理應(yīng)用抗凝藥物，維持體內(nèi)藥濃度，降低血液黏稠度，預(yù)防局部吻合口凝血傾向發(fā)生。⑥傷后患者的心理反應(yīng)和情緒變化與再植成功率有很大關(guān)系。患者情緒不穩(wěn)定或疼痛而會(huì)招致周圍小血管痙攣，應(yīng)給予患者精神上的支持，教會(huì)患者放松技巧，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受力。穩(wěn)定的心態(tài)是減少血循環(huán)危象的重要環(huán)節(jié)[12]。⑦密切觀察指體血循環(huán)監(jiān)測(cè)，指體色澤是主要觀察血循環(huán)的客觀指標(biāo)，正常應(yīng)該是色澤紅潤(rùn)呈潮紅色，如潮紅轉(zhuǎn)為蒼白或紫色即為靜脈回流受阻。⑧再植指血循環(huán)正常指腹張力應(yīng)飽滿富有彈性，若其降低或增高且變硬，多為動(dòng)脈供血障礙與靜脈回流不暢。⑨指端小切口出血情況是反映指體血運(yùn)好壞的簡(jiǎn)便可靠的指標(biāo)[14]。用無(wú)菌針頭挑撥小切口緩慢溢出少量暗紅色血液為動(dòng)脈供血障礙。出血迅速，顏色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，說(shuō)明靜脈回流受阻。

1.2.3.2血循環(huán)危象的處理 根據(jù)臨床觀察指標(biāo)，判斷是靜脈危象還是動(dòng)脈危象，分析原因鑒別血管痙攣與栓塞形成。較為簡(jiǎn)便有效的方法：罌粟堿30 mg，靜脈推注，觀察30 min，如果緩解則為血管痙攣。處理方法：拆除張力大的縫線，取舒適體位給予止痛，避免躁動(dòng)，升高體溫，用溫?zé)岬南幢靥┮呵逑次呛峡冢鐭o(wú)血循環(huán)恢復(fù)則應(yīng)疑為血管栓塞，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)探查，若靜脈栓塞發(fā)生在手術(shù)后3 d前，可采用指端小切口放血來(lái)保持再植指的血循環(huán)平衡，借以建立靜脈的側(cè)枝循環(huán)。

2結(jié)果

5例患者中，有3例患者腹部皮瓣斷締時(shí)間為5+周，2例患者為6+周；5例患者中，3例患者血液循環(huán)恢復(fù)時(shí)間為5～7 d，定級(jí)為優(yōu)；2例患者血液循環(huán)恢復(fù)時(shí)間為8～10 d，定級(jí)為良。5例患者中，1例神經(jīng)觸覺(jué)2個(gè)月左右恢復(fù)，3例痛覺(jué)溫覺(jué)3個(gè)月左右恢復(fù)，1例麻木感半年左右消失。

正常腹部帶締皮瓣斷締需3周時(shí)間，髂腹下神經(jīng)血管帶締移植必須術(shù)后待移植的神經(jīng)血管吻合處毛細(xì)血管網(wǎng)、微循環(huán)建立，修復(fù)移植的斷指血供良好，植指不水腫，皮溫色澤正常，植指神經(jīng)功能有恢復(fù)跡象才能斷締。本研究5例病例，斷締時(shí)間5+周3例，6+周2例。植指血循環(huán)恢復(fù)觀察5～7 d恢復(fù)良好2例，8～10 d恢復(fù)良好3例。神經(jīng)觸覺(jué)恢復(fù)時(shí)間最早2個(gè)月左右1例，痛覺(jué)、溫覺(jué)恢復(fù)（深淺感覺(jué)）3個(gè)月左右3例，最長(zhǎng)1例半年時(shí)間麻木感消失，功能恢復(fù)正常。

3討論

本研究所討論的關(guān)鍵內(nèi)容是斷指（肢）再植中取帶血管髂腹下神經(jīng)移植完成斷指（肢）再植肢體功能重建。之所以在腹部皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移斷指（肢）再植中，要選用髂腹下神經(jīng)作再植移植，首先要以該神經(jīng)解剖及生理進(jìn)行討論。腹股溝區(qū)有三條神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。本項(xiàng)目帶血管移植斷指（肢）再植應(yīng)用髂腹下神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)解剖如下：髂腹下神經(jīng)來(lái)自第12肋神經(jīng)及第1腰神經(jīng)，此神經(jīng)在髂腹股溝管上方2.0～2.5 cm處，穿過(guò)腹內(nèi)斜肌行走于腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間。在外環(huán)上方約2.5 cm處穿過(guò)腹外斜肌筋膜分布于恥骨上區(qū)域。

腹部皮瓣轉(zhuǎn)移斷指（肢）再植選擇帶血管神經(jīng)移植的理由和條件是：①腹部皮瓣下斷指再植就地取材，神經(jīng)表淺易于尋找及游離。游離移植的神經(jīng)近方位有帶血管移植神經(jīng)的條件。②靠近神經(jīng)損傷移植取材方便，神經(jīng)供血好，吻合后張力小。由于移植神經(jīng)供血好，再植成功率高。③髂腹下神經(jīng)與供區(qū)斷指（肢）神經(jīng)粗細(xì)相匹配，根據(jù)移植與損傷神經(jīng)的直徑?jīng)Q定電纜或神經(jīng)移植吻合術(shù)取材。④髂腹下神經(jīng)切取神經(jīng)移植后，只對(duì)腹股溝區(qū)皮膚感覺(jué)有麻木感，不影響身體其他臟器的生理功能[15]。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于為臨床上斷肢再植手術(shù)中由于血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重或已經(jīng)失去肢體重建再植機(jī)會(huì)的患者帶來(lái)新的解決方法。腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移斷肢再植取髂腹下神經(jīng)移植術(shù)具體療效總結(jié)如下：①在臨床工作中，筆者經(jīng)常碰到傷殘肢指神經(jīng)損傷嚴(yán)重、修復(fù)中長(zhǎng)度不夠或通過(guò)神經(jīng)游離、屈曲關(guān)節(jié)仍不能修復(fù)肢體再建的病例，此法恰恰解決了這一難題。②本研究達(dá)到的療效目標(biāo)是帶血管神經(jīng)移植，移植的神經(jīng)本身血運(yùn)好，神經(jīng)端端吻合后供血好的神經(jīng)手術(shù)成功率高。③腹部帶蒂皮瓣遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移斷肢再植取髂腹下神經(jīng)移植距離近，可保證切除的神經(jīng)帶血管血運(yùn)好，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快、效果好[16]。④髂腹下神經(jīng)切除神經(jīng)移植后，只對(duì)腹股溝區(qū)皮膚感覺(jué)有麻木感，并不影響身體其他臟器的生理功能。

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（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：白 婧）