張 華

丹麥的Kehlet[1]于1997年首先提出加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Suigery,ERAS）理念，ERAS 旨在通過整合一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)在實(shí)際臨床中切實(shí)有效的圍手術(shù)期的優(yōu)化處理措施，以期達(dá)到降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者肌體恢復(fù)時(shí)間，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加速患者快速康復(fù)的目的[2-3]。截至目前ERAS已在肝膽胰外科、乳腺外科、心胸外科、結(jié)直腸外科等多個(gè)外科領(lǐng)域得到廣泛的推廣應(yīng)用，并取得了非常良好的臨床效果[4-6]。作為我國常見惡心腫瘤之一的胃癌，每年新增的患者達(dá)到將近40萬例，絕大部分進(jìn)展期的胃癌患者都會(huì)選擇采取外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療[7]，但ERAS在國內(nèi)胃癌胃切除術(shù)中的應(yīng)用研究最早才由南京軍區(qū)總醫(yī)院于2007年開展，相較其他外科領(lǐng)域起步較晚[8]。本次研究，將ERAS理念充分運(yùn)用到進(jìn)展期胃癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理中，探索ERAS理念應(yīng)用在胃癌手術(shù)領(lǐng)域的可行性和臨床價(jià)值，現(xiàn)將有關(guān)資料整理如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年4月至2017年11月由我院確診并接受手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者135例，運(yùn)用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為運(yùn)用加速康復(fù)外科（ERAS）理念護(hù)理的加速組69例和采用常規(guī)護(hù)理理念護(hù)理的常規(guī)組66例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等基線資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)胃鏡病理確診為胃腺癌；②行開腹胃癌根治術(shù)（包括遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)）；③臨床資料詳細(xì)完備（術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查資料）；④經(jīng)我院醫(yī)學(xué)偷委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理檢查確診為胃腸間質(zhì)瘤或胃淋巴瘤等其他的惡性腫瘤疾??；②具有其他惡性腫瘤疾病既往史；③行術(shù)中轉(zhuǎn)開腹和聯(lián)合開胸的胃食管結(jié)合部腫瘤；④合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等疾病。

三、護(hù)理方案

1.加速組

（1）術(shù)前宣傳講解：通過口頭和書面的方式醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)介紹麻醉及手術(shù)的過程，講解ERAS方案的簡要內(nèi)容和目的，緩解患者和家屬的緊張、焦慮情緒。

（2）術(shù)前營養(yǎng)支持：通過術(shù)前營養(yǎng)評估，符合如下任一項(xiàng)，即時(shí)給予不少于1周的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[9]：①血漿Alb<30.0 g/L；②最近6個(gè)月，超過10%的體質(zhì)量下降幅度；③BMI<18.5 kg/m2；④C級的主觀全面評價(jià)（Subjective Global Assessment,SGA）；⑤Hb<7.0 g/L時(shí)給予輸血治療。

（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：非慢性便秘患者不再給予生理鹽水灌腸。

（4）術(shù)前禁食禁飲：非糖尿病患者術(shù)前10 h給予10%葡萄糖溶液800 mL，術(shù)前2 h給予10%葡萄糖溶液400 mL。

（5）術(shù)中液體治療：保證組織灌注及血容量穩(wěn)定的前提下，降低靜脈液體輸注量。

（6）放置鼻胃管：非幽門梗阻、術(shù)中胃壁水腫、吻合口有瘺或其他出血風(fēng)險(xiǎn)情況不再放置鼻胃管。

（7）放置腹腔引流管：視術(shù)中情況放置腹腔引流管。若放置，術(shù)后臨床恢復(fù)正常后即刻拔出。

（8）術(shù)中保溫：采取必要保溫措施，選用的術(shù)中腹腔沖洗液體應(yīng)維持在37℃。

（9）術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案：非甾體類抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）+對乙酰氨基酚+羅哌卡因注射切口。

（10）導(dǎo)尿管：術(shù)后24 h內(nèi)拔除。

（11）術(shù)后進(jìn)食：術(shù)后清醒即給予少量清水，1 d內(nèi)給予液體或流質(zhì)食物500～1 000 mL，此后根據(jù)天數(shù)逐漸加量。

（12）術(shù)后早期下床：術(shù)后清醒即建議半臥位或適度床上運(yùn)動(dòng)，1 d內(nèi)下床活動(dòng)，逐日增加運(yùn)動(dòng)量。

2.常規(guī)組

常規(guī)組患者采用常規(guī)護(hù)理方案：①常規(guī)術(shù)前宣教；②術(shù)前10 h禁食，6 h禁水；③術(shù)前一晚和手術(shù)當(dāng)日清晨各給予生理鹽水灌腸1次；④常規(guī)放置鼻胃管，術(shù)后恢復(fù)肛門排氣拔除；⑤常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后1周左右拔除；⑥常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)后3～5 d拔除；⑦術(shù)中常規(guī)保溫；⑧術(shù)后腸鳴音恢復(fù)開始進(jìn)食流質(zhì)食物；⑨術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA），視具體情況加用陣痛藥；⑩鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，但需由患者自主決定。

四、觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)中液體輸注量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院期間發(fā)生的全部費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（出血、切口感染、消化道瘺、肺部并發(fā)癥、消化道癥狀等）以及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h和首次下床活動(dòng)時(shí)的視覺模擬疼痛評分（VAS）。

五、統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以x±s表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測量計(jì)量資料，采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組在術(shù)中液體輸注量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院發(fā)生的總體費(fèi)用方面的比較中，加速組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。加速組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.49%（10/69），明顯低于常規(guī)組的 28.78%（19/66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.087，P ＝ 0.043）。

二、兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛感比較

兩組在術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h和首次下床活動(dòng)時(shí)的VAS評分對比中，加速組各時(shí)點(diǎn)的評分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討 論

雖然ERAS理念早在1997年一經(jīng)丹麥學(xué)者Kehlet提出便迅速在歐美國家得到推廣普及，但在國內(nèi)臨床引起重視卻是近幾年的事情。ERAS作為一種理念，并不需要新設(shè)備和新技術(shù)作為支撐，而僅僅是對現(xiàn)有的臨床資源進(jìn)行優(yōu)化配置和對既定的醫(yī)療程序進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，從而達(dá)到幫助患者更加平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期和加速康復(fù)的目標(biāo)[10]。ERAS作為新興的治療理念，在某些方面徹底顛覆了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)固有的模式，因此臨床工作人員在接觸這個(gè)理念伊始會(huì)有一定程度的抵觸或否定心理，但是經(jīng)過大量的基于循證醫(yī)學(xué)的研究證明，科學(xué)合理的運(yùn)用ERAS理念對醫(yī)患雙方的幫助都是很大的[11]。

表1兩組基線資料比較

表2兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 （±s）

表2兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 （±s）

注：*采用校正t檢驗(yàn)

分組 n 術(shù)中液體（mL） 首次進(jìn)食（h） 首次排氣（h） 首次下床（h） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（萬元）加速組 69 1284.00±204.51 6.47±1.55 42.53±6.89 9.47±2.10 5.80±1.15 2.46±0.25常規(guī)組 66 2006.67±280.09 47.93±5.65 58.67±9.47 20.93±3.43 8.73±1.48 2.74±0.20 t值 - -8.070 -27.409* -5.337 -11.037* -6.052 -3.415 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

從各方的研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，護(hù)理工作在ERAS的實(shí)施過程中起著舉足輕重的作用，主要分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)部分[12]。

術(shù)前最主要的ERAS護(hù)理內(nèi)容就是宣傳教育和術(shù)前準(zhǔn)備工作。數(shù)據(jù)表明術(shù)前焦慮患者占比達(dá)到80.7%，術(shù)前抑郁患者達(dá)到68.0%[13]，雖然整個(gè)圍手術(shù)期都要對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，但是術(shù)前的宣傳教育尤為重要。通過對患者和家屬進(jìn)行ERAS方案的相關(guān)詳細(xì)講解，可以最大限度的緩解患者的緊張焦慮情緒，獲取患者及家屬的理解和配合，為術(shù)后的快速恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。ERAS護(hù)理的術(shù)前準(zhǔn)備工作主要是評估患者的營養(yǎng)狀況、進(jìn)行腸道術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前禁食禁飲說明。營養(yǎng)不良作為引起患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素已經(jīng)得到證實(shí)[14]，因此術(shù)前進(jìn)行必要的營養(yǎng)狀態(tài)評估和營養(yǎng)支持治療也是非常重要的ERAS護(hù)理內(nèi)容。ERAS護(hù)理理念不再要求患者術(shù)前進(jìn)行長時(shí)間的禁食禁飲和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，避免了應(yīng)激刺激加劇腸道內(nèi)環(huán)境的破壞從而導(dǎo)致的脫水和水電解質(zhì)紊亂，以及術(shù)后胰島素抵抗等問題。

術(shù)中的ERAS護(hù)理工作主要為控制液體輸注量和對患者的保溫。術(shù)中過多的靜脈液體輸注容易引起組織水腫，但輸注過少又會(huì)導(dǎo)致血容量的不足，因此ERAS理念要求必須嚴(yán)格控制液體輸注量。術(shù)中低溫可明顯降低神經(jīng)內(nèi)分泌代謝水平和機(jī)體凝血功能，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中必須采取保溫措施并采用37℃的腹腔沖洗液。

術(shù)后的ERAS護(hù)理理念主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛和一個(gè)“早”字。術(shù)后疼痛是影響患者正常呼吸和盡早下床活動(dòng)的主要原因，因此作為ERAS重要環(huán)節(jié)的術(shù)后鎮(zhèn)痛多推薦多模式鎮(zhèn)痛方案，并避免采用影響腸功能恢復(fù)的阿片類止痛藥物，以期提高患者早期進(jìn)食和早期活動(dòng)。盡管ERAS理念不推薦放置鼻胃管和腹腔引流管，但若確有需要仍可放置，但和導(dǎo)尿管一樣，ERAS護(hù)理操作要求術(shù)后盡早拔除，以便方便患者術(shù)后盡早進(jìn)食、活動(dòng)，促進(jìn)胃腸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)的功能恢復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)出院[15]。

本次研究中，通過對兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的對比可以發(fā)現(xiàn)，采用了ERAS理念的加速組無論是在術(shù)中液體輸注量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h和首次下床活動(dòng)時(shí)的VAS評分，還是術(shù)后住院天數(shù)以及住院期間的總費(fèi)用，都明顯優(yōu)于常規(guī)組的表現(xiàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分證明ERAS理念應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌手術(shù)的護(hù)理中可明顯提升患者術(shù)后恢復(fù)速度、降低術(shù)后并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛感、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣普及。