唐濤，茍遠(yuǎn)濤，唐俊，何艦，牟帥，趙亮，臧振峰，徐練，楊梅，李燕

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省八一康復(fù)中心(四川省康復(fù)醫(yī)院)骨科·骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，四川成都市610000

目的 調(diào)查成都地區(qū)成人股骨頭壞死的患病情況及發(fā)病特征，并進(jìn)一步探討相關(guān)危險(xiǎn)因素。

方法 2016年1月至2018年2月，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表格，采用入戶或現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式，對(duì)544例(797髖)股骨頭壞死患者相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，包括患者一般情況、危險(xiǎn)因素、診斷、分期及治療情況等。并在此基礎(chǔ)上，對(duì)上述因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果 544例患者，其中男性392例，女性152例，男女之比為2.58∶1；年齡19～90歲，平均55歲；雙側(cè)同時(shí)發(fā)生股骨頭壞死253例(46.51%)；初次診斷股骨頭壞死中國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)分期，Ⅰ期3.64%，Ⅱ期6.15%，Ⅲ期8.41%，Ⅳ期81.81%。病因構(gòu)成為酒精性(52.39%)、激素性(16.18%)、創(chuàng)傷性(11.58%)、先髖發(fā)育不良性(5.88%)及其他類(lèi)型(13.97%)。

結(jié)論 成都地區(qū)成人股骨頭壞死男性發(fā)病率高于女性；疾病分期以Ⅲ～Ⅳ期所占比例最大；酒精或激素的大量攝入是導(dǎo)致成人股骨頭壞死的主要原因，其中男性以酒精性為主，女性以激素性為主。

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是當(dāng)前骨科常見(jiàn)的難治性疾病之一，也是導(dǎo)致下肢殘疾的主要原因之一。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，ONFH發(fā)生率在髖部疾患中已取代髖關(guān)節(jié)結(jié)核而位居首位，且占比還在逐年增高。另?yè)?jù)估計(jì)，全球現(xiàn)有ONFH患者已逾2000萬(wàn)，其中我國(guó)就有約500萬(wàn)～750萬(wàn)例，且每年還有約10萬(wàn)～20萬(wàn)的新發(fā)病例[1-2]。國(guó)外有研究報(bào)道[3-5]，美國(guó)每年約有1.5萬(wàn)～2.0萬(wàn)新發(fā)病例，而日本和韓國(guó)的發(fā)病率分別為8.9/10萬(wàn)、28.9/10萬(wàn)。由于ONFH具有很高的致殘率，使患者部分或完全喪失勞動(dòng)力，從而對(duì)家庭甚至整個(gè)國(guó)家造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)負(fù)擔(dān)。盡管如此，絕大多數(shù)ONFH可通過(guò)一系列保守或手術(shù)(如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等)治療措施最終獲得良好的臨床療效，相關(guān)研究報(bào)道也不勝枚舉。

從流行病學(xué)或病因?qū)W角度出發(fā)，探討如何從根本上有效預(yù)防或減少ONFH發(fā)生方面的研究報(bào)道卻相對(duì)少見(jiàn)。基于此，本研究采用抽樣調(diào)查的方式，通過(guò)對(duì)成都地區(qū)成人ONFH人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以了解其患病情況及發(fā)病特征，并進(jìn)一步對(duì)其病因?qū)W進(jìn)行探討和研究，以期為ONFH的預(yù)防、診斷和治療提供可供參考的資料。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2016年1月至2018年2月，通過(guò)四川省殘疾人量服平臺(tái)，在成都市236,085名肢殘人群中，篩查出2603名ONFH患者作為目標(biāo)人群，再按患者住址所屬行政區(qū)域進(jìn)行分類(lèi)(19個(gè)區(qū)縣)，最后從每個(gè)區(qū)縣中分別隨機(jī)抽取30例患者，共計(jì)570例，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Mont等提出的ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，壞死分期參考Ficat分期[7]及國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(Association Research Circulation Osseous,ARCO)標(biāo)準(zhǔn)[8]。所有患者均經(jīng)臨床診斷及髖關(guān)節(jié)X線、CT或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具有成都市本地戶籍的常住人口。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染(如結(jié)核性、化膿性)或腫瘤等原因引起的股骨頭病變；②資料收集不齊全或診斷不明。

本研究通過(guò)四川省八一康復(fù)中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有參與調(diào)查的人員均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法

設(shè)計(jì)ONFH流行病學(xué)調(diào)查表，采用入戶調(diào)查或電話通知到指定地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)集中調(diào)查的方法，由專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)調(diào)查表。

調(diào)查內(nèi)容主要包括：①一般資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、職業(yè)等；②基本資料，包括飲酒史、吸煙史、飲食習(xí)慣、工作環(huán)境、發(fā)病年齡(患者首次經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為ONFH的年齡)、疾病分期、診斷依據(jù)等；③疾病史、外傷史及手術(shù)史等；④服藥史，尤其是激素類(lèi)藥物使用史，包括具體藥物種類(lèi)、名稱(chēng)、劑量、服用方法及持續(xù)時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所有患者資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，根據(jù)收集的資料按性別、發(fā)病年齡、患病側(cè)別、疾病分期、病因和職業(yè)特點(diǎn)等進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以“構(gòu)成比”表示，組間對(duì)比采用“行×列表”χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)544例(797髖)。其中男性392例，女性152例，男女之比為2.58∶1。年齡19～90歲，平均55歲。男性發(fā)病年齡19～90歲，平均52歲；女性發(fā)病年齡28～80歲，平均57歲。男性發(fā)病早于女性。單側(cè)發(fā)病291例(占53.49%)，雙側(cè)發(fā)病253例者(占46.51%)。

2.1 年齡和性別分布特征

ONFH男女發(fā)病年齡主要集中在40～70歲，合計(jì)約占83.64%，其中，在男性和女性中的構(gòu)成比分別為84.95%與80.26%。見(jiàn)表1。

表1 544例ONFH患者年齡和性別構(gòu)成比[n(%)]

2.2 工作強(qiáng)度和職業(yè)分布特征

工作強(qiáng)度越大，ONFH發(fā)生率越高。其中以農(nóng)民、建筑工和礦工等為代表的重體力勞動(dòng)者所占比例最高，為53.13%。而從事非體力勞動(dòng)及辦公室久坐等相關(guān)職業(yè)患者所占比例最低，總計(jì)約占13.05%。見(jiàn)表2。

表2 544例ONFH患者工作強(qiáng)度和職業(yè)分布[n(%)]

2.3 疾病分期分布特征

患者首次確診ONFH時(shí)，疾病ARCO分期以后期及終末期(Ⅲ～Ⅳ期)占比較高，約占90.21%；而早、中期(Ⅰ～Ⅱ)占比較低，約占9.79%。見(jiàn)表3。

表3 797髖ARCO分期及構(gòu)成比[n(%)]

2.4 病因和性別分布特征

病因構(gòu)成中，以酒精性、激素性占比較大，分別各占52.39%和16.18%；而創(chuàng)傷性、發(fā)育不良性及其他類(lèi)型占比較小，分別各占11.58%、5.88%和13.97%。

而就性別而言，除原因不明或其他病因所致ONFH外，男性患者病因構(gòu)成比由大到小依次為酒精性＞激素性＞創(chuàng)傷性＞發(fā)育不良性；女性依次為激素性＞發(fā)育不良性＞創(chuàng)傷性＞酒精性。見(jiàn)表4。

表4 病因構(gòu)成比及不同性別病因構(gòu)成比[n(%)]

3 討論

ONFH是最常見(jiàn)的髖部疾病之一，且具有較高的致殘率。當(dāng)前，針對(duì)ONFH不同時(shí)期的臨床、病理學(xué)表現(xiàn)及治療方面的研究已取得很大的進(jìn)展[9-10]。然而，有關(guān)ONFH病因及流行病學(xué)方面的研究資料卻十分有限，因此，對(duì)ONFH的病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍不明確，尚需進(jìn)一步研究。目前尚無(wú)世界范圍內(nèi)ONFH發(fā)生的流行病學(xué)研究報(bào)道?，F(xiàn)有文獻(xiàn)主要以某個(gè)特定國(guó)家、省市或地區(qū)的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行報(bào)道，國(guó)家層面的大型流行病學(xué)研究報(bào)道多見(jiàn)于歐美及日、韓等部分發(fā)達(dá)國(guó)家[3-5,11]。在我國(guó)，由于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障體制建設(shè)尚不完善，且缺乏全國(guó)性的疾病注冊(cè)登記系統(tǒng)，因此目前尚無(wú)法在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展相關(guān)疾病流行病學(xué)調(diào)查研究。

本研究首次對(duì)成都地區(qū)成人ONFH患者進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查和分析，該研究結(jié)果能在一定程度上代表成都乃至四川地區(qū)ONFH的流行病學(xué)現(xiàn)狀，同時(shí)對(duì)進(jìn)一步了解目前我國(guó)ONFH的流行病學(xué)狀況亦具有一定的參考意義。

3.1 酒精和激素已成為成人ONFH的主要危險(xiǎn)因素

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，引起ONFH的病因多達(dá)60余種，但存在較大爭(zhēng)議。其中，目前已被廣泛接受的致病因素主要包括酒精、激素、創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和減壓病等[12-15]。本研究結(jié)果顯示，成都地區(qū)成人ONFH病因構(gòu)成為酒精性、激素性、創(chuàng)傷性、先髖發(fā)育不良性及其他類(lèi)型，分別各占52.39%、16.18%、11.58%、5.88%和13.97%。表明酒精和激素是導(dǎo)致成人ONFH的主要病因，二者在所有ONFH危險(xiǎn)因素中占比約68.57%，其中男性以酒精(68.89%)為首要危險(xiǎn)因素，而女性則以激素(23.68%)為首要危險(xiǎn)因素。

男性酒精性O(shè)NFH比例顯著高于女性。這與酗酒在成年男性中較為普遍有關(guān)，且喝酒的量與患者的嚴(yán)重程度相關(guān)。在本研究中，有飲酒史的238名男性，每日飲酒量100 ml的有67人，150 ml的有50人，200 ml的28人，250 ml的28人，300 ml及以上的有64人，少量飲酒的有11人；飲酒時(shí)間在10年及10年以上的42人，20年及20年以上的80人，30年及30年以上的66人，40年及以上37人，偶爾的3人，且飲酒量越大和飲酒時(shí)間越長(zhǎng)，患者ONFH的程度越重。

相反，女性激素性O(shè)NFH比例高于男性，這也與女性更易患諸如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病有關(guān)，該類(lèi)疾病的系統(tǒng)治療均需長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素。本研究結(jié)果與Cui等[16]及康鵬德等[17]的研究結(jié)果一致。其中，Cui等于2016年報(bào)道了對(duì)全國(guó)9家大型綜合性醫(yī)院共計(jì)6395例ONFH患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心流行病學(xué)研究結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，在所有致病因素中，酒精性占30.7%、激素性占24.1%、創(chuàng)傷性占16.4%、特發(fā)性占28.8%?？爹i德等對(duì)2010年度四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科收治的282例ONFH患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果顯示，酒精性O(shè)NFH占72%(202例)，激素性O(shè)NFH占18%(50例)，并表明ONFH發(fā)生與酒精或激素的攝入量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

盡管酒精和激素是目前較為公認(rèn)的ONFH主要危險(xiǎn)因素，然而對(duì)二者引起ONFH的作用機(jī)制仍不十分清楚。有研究顯示，激素可使血液黏度增高，誘導(dǎo)形成脂肪栓塞、血管炎等，最終導(dǎo)致ONFH，而酒精也可通過(guò)刺激腎上腺過(guò)度分泌糖皮質(zhì)激素發(fā)揮相同作用，表明酒精和激素可能是通過(guò)某一共同途徑從而最終引起ONFH[18-22]。

3.2 ONFH發(fā)病特征

本研究結(jié)果顯示，成都地區(qū)成人ONFH發(fā)病平均年齡為55歲，且主要集中在40～70歲，約占83.64%，表明本地區(qū)ONFH患者以中老年人群為主。其中，男性平均發(fā)病年齡為52歲，女性57歲，男性發(fā)病早于女性。且男女之比為2.58∶1，男性患者明顯多于女性。分析與男性患者飲酒時(shí)間較早、飲酒群體較大及女性絕經(jīng)后高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率較高有關(guān)。

此外，本研究還表明，ONFH發(fā)病人群分布與工作強(qiáng)度有關(guān)，農(nóng)民、建筑工、礦工等重體力勞動(dòng)者所占比例最高，占所有ONFH患者的一半以上(53.13%)。由于髖關(guān)節(jié)是人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，因此上述結(jié)果分析與長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)患者股骨頭承受重量較大，關(guān)節(jié)面磨損較重且局部血供不足有關(guān)；此外，重體力勞動(dòng)者一般經(jīng)濟(jì)狀況較差、文化程度較低、飲食結(jié)構(gòu)不合理及對(duì)疾病的認(rèn)知不足，容易積勞成疾，且出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)常被忽視或服用一些廉價(jià)藥物姑息處理，從而耽誤病情甚至加速疾病惡化。

此外，該類(lèi)患者中喜飲酒者且飲酒量大者通常也較其他種類(lèi)患者多，從而進(jìn)一步增加了其惟患ONFH的風(fēng)險(xiǎn)。

以上研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果基本一致[16-17,23-26]。

需要指出的是，本研究另一結(jié)果顯示，患者首次確診ONFH時(shí)，疾病ARCO分期以后期及終末期(Ⅲ～Ⅳ期)占比較高，約占90.21%；而早、中期(Ⅰ～Ⅱ)占比較低，約占9.79%。該研究結(jié)果與康鵬德等[17]的研究結(jié)果基本一致，但與王榮田等[27]的研究結(jié)果不一致。后者對(duì)188例(271髖)ONFH患者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，ARCO分期中Ⅱ期所占比例最大，接近60%。分析可能與本地區(qū)的人群結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)狀況分布特征有關(guān)。成都地處我國(guó)西部地區(qū)，相對(duì)于東部沿海地區(qū)而言，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，人民生活水平普遍偏低，醫(yī)療保障機(jī)制也相對(duì)較差。而本組病例中，除少數(shù)幾個(gè)中心城區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)外，其他十余個(gè)區(qū)縣均屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，且絕大多數(shù)患者為農(nóng)民等長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)者，受經(jīng)濟(jì)條件及文化水平所限，導(dǎo)致對(duì)自身所患疾病認(rèn)識(shí)不足，從而采取“小病扛、大病拖”等態(tài)度對(duì)待，所以初次就診時(shí)大多已較嚴(yán)重，甚至不得不接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等終極治療措施。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)成都地區(qū)成人ONFH患者進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，初步掌握了該地區(qū)ONFH人群的病因構(gòu)成及發(fā)病特征等相關(guān)情況。盡管目前ONFH的病因及發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，但對(duì)一些與之密切相關(guān)的高危因素如長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、過(guò)量的酒精攝入等的認(rèn)識(shí)和了解，可以幫助對(duì)該類(lèi)人群進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以便于及早發(fā)現(xiàn)和確診ONFH，采取最佳治療措施。

此外，即使具有相同的病因，ONFH患者也可因性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位和發(fā)病人群的不同而具有各自不同的特點(diǎn)。只有深入了解其各自的發(fā)病特征，才能進(jìn)一步開(kāi)展高危人群的篩查、早期預(yù)防及治療。