李志華　張建

摘 要：結(jié)核性腹膜炎在現(xiàn)代臨床上屬于重要結(jié)核疾病，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以致目前仍為臨床中較難診斷的一種結(jié)核疾病，更對結(jié)核性腹膜炎的及時有效治療造成較嚴(yán)重困難，因此近幾年結(jié)核性腹膜炎診斷技術(shù)一直是結(jié)核病診治的攻克課題?，F(xiàn)筆者在本文中對結(jié)核性腹膜炎診斷技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用進展進行統(tǒng)一綜述，歸納各項結(jié)核性腹膜炎診斷技術(shù)的優(yōu)點與欠缺之處。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腹膜炎；傳統(tǒng)診斷技術(shù)；有創(chuàng)診斷技術(shù)；影像學(xué)診斷技術(shù)

中圖分類號：R526 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.019

文章編號：1006-1959（2018）11-0060-03

Progress in Diagnosis Technology of Tuberculous Peritonitis

LI Zhi-hua，ZHANG Jian

（Department of General Surgery，Haihe Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Tuberculous peritonitis is an important tuberculosis disease in modern clinic.Because of its lack of specificity in clinical manifestation，it is still a tuberculosis disease which is difficult to diagnose in clinic at present.It is more difficult to treat tuberculous peritonitis in time and effectively.Therefore，in recent years，tuberculous peritonitis diagnosis technology has been the subject of tuberculosis diagnosis and treatment.In this paper，the author summarizes the development and application of tuberculous peritonitis diagnosis technology，and summarizes the advantages and disadvantages of various tuberculous peritonitis diagnosis techniques.

Key words：Tuberculous peritonitis；Traditional diagnostic technique；Invasive diagnostic technique；Imaging diagnostic technique

結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）屬于彌漫性腹膜腔感染癥，其發(fā)病率約為5.0%，成為繼于肺結(jié)核、腸結(jié)核之后第3大結(jié)核疾病。TBP臨床癥狀中以低熱、消瘦及腹痛腹脹為主。而經(jīng)體檢后，TBP患者中約有1/3為腹水征陽性，此類TBP臨床表現(xiàn)不典型，以致腹水常規(guī)檢測連同生化檢測均無絕對診斷意義，加之腹水形成原因較為多樣，使得診治耗時量不得不有所延長，據(jù)調(diào)查，從癥狀出現(xiàn)起到疾病診斷，該流程耗時量平均達32 d。但隨著現(xiàn)代TBP診斷技術(shù)的不斷開發(fā)以及不斷地被投入于臨床使用，TBP診斷技術(shù)手段也有了新發(fā)展。

1 TBP傳統(tǒng)診斷技術(shù)

1.1腹水檢查 腹水檢查是診斷TBP的傳統(tǒng)方法，該診斷檢查以抽取腹水送至實驗室檢查為主，截至到目前，腹水檢查仍舊為TBP臨床較常用方法，同時也是TBP臨床診斷中必不可少的重要途徑，但抽腹水檢查存在操作過程復(fù)雜、耗時較多和低陽性率等不足，而使其應(yīng)用受限。

1.1.1腹水ADA ADA成分廣泛分布在全身組織，其狀況同T淋巴細胞增殖分化間緊密相關(guān)，TBP產(chǎn)生時，可激化細胞免疫功能，從而使淋巴細量發(fā)生明顯增多，而ADA水平便也隨之增長。然而，據(jù)了解當(dāng)前有多種疾病伴有ADA水平明顯增高情況，故ADA水平不能成為TBP診斷的典型指標(biāo)。近年來趙鼎英、 Xu Yingkun等[1，2]學(xué)者研究證實，以腹水ADA水平為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其陽性界值為高于40 U/L，同時其TBP診斷研究也指出，腹水ADA于TBP的診斷敏感性達到69.12%，而特異性則占比達90.91%，檢測試劑來源、檢測方式及所定陽性界值是TBP患者腹水ADA檢測敏感、特異性的限制影響條件，因試劑來源、實驗測定方法和陽性界定值的不同而不同。

1.1.2 CA125 CA125為重要腫瘤標(biāo)志物，其成分為糖蛋白，對于多種良性或者惡性病癥均能表達出較明顯的特異性，因此如CA125被作為TBP診斷指標(biāo)，其特異性不高。然而，經(jīng)多年腹腔積液結(jié)核患者的抗結(jié)核治療發(fā)現(xiàn)，腹水、血清CA125兩項水平的變化于TBP仍有重要診斷價值，其中尤以惡性腹水患者的診斷鑒別作用為最。據(jù)易艷容[3]研究顯示，在確診并治療前，30例TBP患者的血清CA125平均水平為（248.72±92.20）ku/L，治抗癌對癥治療后，則降至（182.30±84.80）ku/L，而腹水CA125則由治療前的（937.46±411.34）ku/L平均水平降至（543.32±180.15）ku/L，治療后兩種CA125指標(biāo)較抗結(jié)核治療干預(yù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TBP患者兩項CA125水平與肝硬化腹水、惡性腹水患者有較顯著不同。

1.2結(jié)核菌試驗 針對TBP患者結(jié)核菌試驗是除腹腔積液化驗、臨床體征等常規(guī)檢查外最為常見的診斷測定指標(biāo)，但結(jié)核菌試驗結(jié)果的假陰陽性率普遍較高，其特異度同靈敏度較差，故對活動性結(jié)核病診斷無典型性，其測定結(jié)果僅能作為診斷參考。

1.3結(jié)核抗體 結(jié)核抗體于TBP而言是一項敏感度高、特異性顯著的重要的診斷指標(biāo)，據(jù)金輝，燕善軍[4]報道其診斷敏感性和特異性均達90.0%以上，但結(jié)核抗體隸屬于感染指標(biāo)，對患者患病情況不具典型表達作用，故只能作為不可缺少的重要診斷參考指標(biāo)。

1.4細菌學(xué)檢查 細菌學(xué)檢查一直被認作診斷TBP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其檢查結(jié)果陽性率偏低，當(dāng)前臨床已較少使用。

2 TBP有創(chuàng)診斷技術(shù)

2.1經(jīng)腹腔鏡檢查 于原因不明的早期腹水而言，腹腔鏡探查有重要診斷意義，在腹腔鏡直視下，可探查出多數(shù)腹水患者體內(nèi)有腹膜結(jié)節(jié)產(chǎn)生，并且經(jīng)活檢均可確診，通常僅有少數(shù)患者鏡下探查無任何發(fā)現(xiàn)，而其中多數(shù)為良性腹水患者。如張定國，黃錦遠等[5，6]研究內(nèi)容所示，患者腹膜同鄰近的器官在腹腔鏡直視探查下，其表面呈白色，并存在粟粒樣結(jié)節(jié)（或斑塊），患者多有粘連，僅粘連度不一，且腹腔積液呈現(xiàn)黃色、草綠色甚至血性，積液性狀可渾濁，亦可清亮，故腹腔鏡直視檢查對TBP疾病最具有特異性診斷功效。但是，面對腹膜廣泛粘連情況，則必須禁用腹腔鏡手術(shù)，同時腹腔鏡手術(shù)要求的全身麻醉也有不可疏忽的較大風(fēng)險，故仍有不足，須穩(wěn)妥應(yīng)用。

2.2經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 近年來，隨著腹腔鏡被較普遍地投入到TBP診斷工作中，醫(yī)學(xué)界已探知將軟式內(nèi)鏡經(jīng)過患者腹腔、臍及胃等自然腔道入路的探查手術(shù)，在TBP及不明原因腹水的診斷上有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及無疤痕等優(yōu)勢特點[7]。正如唐靜等[8]在不明原因腹水的診斷研究所示，不明原因腹水經(jīng)胃入路行內(nèi)鏡手術(shù)探查確診率高達100.0%，證明其值得應(yīng)用。但是，經(jīng)人體自然腔道實施的內(nèi)鏡探查手術(shù)目前在整體上仍處在臨床試驗階段，尚未被普遍投入到疾病的臨床診斷應(yīng)用中。

3 TBP影像學(xué)診斷技術(shù)

3.1 CT技術(shù) 在近幾年來CT技術(shù)呈迅速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，并已作為診斷TBP的新診斷方法，隨著不斷投入使用，CT技術(shù)已漸漸凸顯出其自身重要地位，據(jù)張暉，陳小剛研究顯示[9，10]，TBP與癌性腹膜炎在CT下有較明顯的征象差異，即TBP以少量腹水和腹膜均勻光滑增厚增厚較多見，而癌性腹膜炎征象則多為大量腹水（41.7%）和壁腹膜結(jié)節(jié)狀增厚（50.0%）為主，兩種腹膜炎患者的CT征象比較，有顯著差異，故檢出率對比有明顯不同。

3.2超聲技術(shù) 超聲檢查技術(shù)于TBP有無創(chuàng)傷、簡單便捷、低經(jīng)濟成本和高可行性等診斷應(yīng)用優(yōu)點，故一直被用于TBP的診斷。在臨床上，TBP患者的超聲典型表現(xiàn)以腹腔淋巴界腫大，腹水及膿腫形成，腸壁增厚部分同大網(wǎng)膜發(fā)生黏連，以及網(wǎng)膜增厚等為主，在沈小平[11]等新近研究中我們發(fā)現(xiàn)，超聲技術(shù)對于TBP檢查的聲像圖特征較清晰，但超聲檢查卻仍有欠缺，即無法有效鑒別TBP和他相關(guān)疾，所以超聲在TBP診斷中僅有一定提示性作用。

3.3經(jīng)皮超聲引導(dǎo)腹膜穿刺性活檢技術(shù) 在超聲聲像診斷基礎(chǔ)上，臨床已開始聯(lián)合腹膜活檢來確診TBP，主要是在超聲穿刺探頭引導(dǎo)狀況下，于疑似TBP病例腹膜增厚處實施活檢，該超聲引導(dǎo)活檢法風(fēng)險小、并發(fā)癥發(fā)生少，而且陽性診斷率極高，尤其是在選擇大網(wǎng)膜病變結(jié)節(jié)作為活檢穿刺點時，TBP確診率可達100.0%。

4分子生物學(xué)新型診斷技術(shù)

4.1 γ-干擾素釋放試驗 γ-干擾素釋放實驗是一種針對結(jié)核感染具有診斷作用的新型免疫學(xué)試驗法，近年來正為TBP臨床所逐漸推廣。據(jù)研究，γ-干擾素具體釋放量可用作判斷無有結(jié)核菌感染情況的重要診斷參考，其試驗結(jié)果于TBP診斷的意義十分重大。據(jù)曹紅艷[12]等的對照研究顯示，該試驗堆TBP的檢測敏感率、特異度分別達到47.6%、93.3%，與結(jié)核抗體及腹水ADA等的陽性確診率對比，其TBP診斷敏感性較低，并無明顯優(yōu)勢，但因結(jié)核病較復(fù)雜，加之結(jié)核感染多以器官、全身性感染情況居多，故該試驗在聯(lián)合ADA等其他多項診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上，于結(jié)核病確診率也依然有較好幫助作用。

4.2結(jié)核感染 T 細胞斑點試驗結(jié)核感染 T 細胞斑點試驗在近年來臨床上結(jié)核分枝桿菌感染測試診斷中的被不斷廣泛應(yīng)用，如曹遠等[13]人的研究就運用了此技術(shù)。作為新型結(jié)核感染檢測確診途徑，該細胞斑點試驗于結(jié)核病診斷擁有較高敏感度，其原理為：當(dāng)機體遭受結(jié)核桿菌的抗原刺激，外周血內(nèi)呈單個狀的核淋巴細胞會生成具有結(jié)核特異性性狀的T淋巴細胞，而此T淋巴細胞在再次遭遇同類抗原后，便會產(chǎn)生新的γ-干擾素，經(jīng)γ-干擾素濃度水平測定或者是通過結(jié)核感染T細胞斑點實驗測定γ-干擾素實際分泌數(shù)目，可判斷出機體有無發(fā)生結(jié)核桿菌感染，故利用該細胞斑點試驗于活動性質(zhì)的結(jié)核分枝桿菌的高敏感性特點，可確保較理想的TBP診斷準(zhǔn)確性，周樂亮的研究報道顯示[14]，該細胞試驗診斷TBP的敏感度達到91.18%，同腹水ADA檢測的69.12%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見該試驗對診斷TBP具有程度較高的檢測敏感度和陰性預(yù)測率，輔助該試驗型診斷法，可有效規(guī)避誤診，于TBP的臨床診斷價值較高。

4.3 PCR技術(shù) PCR即為多聚酶鏈反應(yīng)檢測，其技術(shù)原理與天然DNA的自主復(fù)制過程較雷同，PCR檢測TBP過程中是利用核酸擴增來檢達到測定機體組織內(nèi)所感染入侵的結(jié)核桿菌數(shù)的目的，其涂片顯陽性的TBP病例對PCR敏感度普遍較高，并且臨床目前對高度可疑TBP病例已取得一定實效。然而，因其檢測中的假陽性率長期居高不下，以致仍有明顯的TBP檢測使用欠缺[15]。

4.4表面抗原標(biāo)記法 對一個細胞，臨床將其與10種不同標(biāo)記特征的熒光抗體相合理結(jié)合，再使用流式細胞儀對此細胞表面區(qū)域的多種抗原變化加以分析，然后在此基礎(chǔ)上就腹水病因做出正確診斷[16，17]。據(jù)研究，對于腹水淋巴細胞而言，其亞群中的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平由高到低依次分布為TBP腹水率最高，癌性腹水率次之，肝硬化腹水率最低[18]。而CD8+水平由高到低則依次為：癌性腹水率最高，結(jié)核性腹水次之，肝硬化腹水率最低[19]。

綜上所述，在TBP的診斷方面，臨床所用的診斷技術(shù)整越來越多，不再單純依賴傳統(tǒng)的抽取腹水試驗及其他細菌培養(yǎng)的檢查診斷方式，并且隨著TBP醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)高速發(fā)展，TBP診斷途徑也越發(fā)多樣化，在被引入臨床后，各項TBP診斷技術(shù)均可發(fā)揮出各自的獨到作用，但不論是否有創(chuàng)，也不論是否從屬于分子生物學(xué)或科技影響學(xué)，各項診斷技術(shù)都難免會有或多或少的臨床使用缺點，故都難以成為TBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，所以綜合考慮后，建議采用多種診斷技術(shù)進行TBP聯(lián)合診斷，可提高TBP的綜合診治效果。

參考文獻：

[1]趙鼎英，康雪娜，馬少華，等.結(jié)核感染 T 細胞斑點試驗聯(lián)合 ADA 在診斷結(jié)核性腹膜炎中的價值[J].河北醫(yī)藥，2015，37（22）：3444-3446.

[2]Xu Yingkun，Yao Jun，Pan Hongqiu，et al.Diagnostic analysis of tuberculous peritonitis in different grade hospitals in a certain area[J].Journal of Qiqihar Medical College，2017，38（18）：2183-2185.

[3]易艷容.腹水ADA、CA125及血清CA125在結(jié)核性腹膜炎中的表達及意義[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（4）：802-803.

[4]金輝，燕善軍.結(jié)核性腹膜炎診斷技術(shù)的研究進展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（8）：830-832.

[5]張定國，王立生，李迎雪，等.腹腔內(nèi)鏡檢查對診斷結(jié)核性腹膜炎的價值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（5）：721-723.

[6]黃錦遠，姜杰，曹錫朝，等.腹腔鏡對結(jié)核性腹膜炎病變的診斷意義[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（18）：45-46.

[7]Li Yu，Wang Bangmao，Zheng Zhongqing，et al.Diagnosis of tuberculous peritonitis in the elderly by natural endoscopy[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy，2015，32（11）：770-772.

[8]唐靜，楊丹，吳濤，等.NOTES經(jīng)胃入路診斷不明原因腹水的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（12）：1619-1620.

[9]張暉，楊宏志.結(jié)核性腹膜炎與癌性腹膜炎的CT鑒別診斷分析[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，32（7）：38-39.

[10]陳小剛.對56例結(jié)核性腹膜炎患者CT影像特點的探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（10）：125-126.

[11]沈小平，管惠華，沈惠英，等.超聲檢查在結(jié)核性腹膜炎中的臨床診斷分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（8）：1823-1824，1827.

[12]曹紅艷，陳凍伢，陳建永，等.γ-干擾素釋放試驗對結(jié)核性腹膜炎的診斷價值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（6）：584-586. [13]曹遠國，張明艷，王琨，等.結(jié)核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗對結(jié)核性腹膜炎的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（18）：4116-4118.

[14]周樂亮，沈守榮，何苗，等.結(jié)核感染T細胞斑點試驗對結(jié)核性腹膜炎的診斷價值[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，38（5）：526-531.

[15]Zhang Hongjuan，Song Yu，Guo Yi，et al.Sensitivity verification and clinical application of real-time fluorescent PCR for detection of Mycobacterium tuberculosis DNA[J].Journal of Laboratory Medicine，2017，14（11）：1528-1530.

[16]Chen Xiaogang.Exploration of CT features of 56 cases of tuberculous peritonitis[J].The Journal of Contemporary Medicine，2016，14（10）：125-126.

[17]Liao Ying，Wan Qijun，Song Haiying，et al.Clinical report of one case of peritoneal dialysis complicated by tuberculous peritonitis[J].Shenzhen Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2016，26（16）：197-198.

[18]Hu Wangfu，Zhang Ling.The diagnostic value and imaging performance of CT in tuberculous peritonitis[J].Chinese Health Nutrition，2017，27（14）：89.

[19]劉麗紅.超聲在結(jié)核性腹膜炎診斷及鑒別診斷中的價值[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（29）：119-120.

收稿日期：2018-3-9；修回日期：2018-4-4

編輯/李樺