鹿彤 南宇樂 李英華 袁萌 崔云卿 施曉軍 洪洋

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240

鈣是人體必須的元素，是構(gòu)成骨骼和牙齒的主要成分，缺乏時蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物不能充分利用[1,2]。老年機(jī)體長期缺鈣，容易引起牙齒過早松動、脫落、骨質(zhì)疏松、便秘、失眠等癥狀[3-4]。補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D被認(rèn)為是防治骨質(zhì)疏松的基本措施，補(bǔ)鈣和維生素D能夠在一定程度上起到防治骨質(zhì)疏松的作用[5-8]。尿鈣(urinary calcium， U-Ca)水平不僅能反映體內(nèi)鈣代謝的情況，也能一定程度地反應(yīng)骨密度與骨代謝變化。目前國內(nèi)關(guān)于尿鈣水平的調(diào)查主要集中于兒童和大學(xué)生群體中[9,10]，關(guān)于老年群體尿鈣相關(guān)調(diào)查研究報道較少，對于不同骨密度人群的尿鈣水平的研究未見報道，不利于老年性鈣缺乏引起的骨質(zhì)疏松的防治。為了了解上海市閔行區(qū)不同骨密度的老年群體體內(nèi)鈣水平及骨質(zhì)疏松患病情況，以便為進(jìn)一步改善老年鈣營養(yǎng)狀況及預(yù)防骨質(zhì)疏松提出合理化建議，我們測定了上海市閔行區(qū)老年體檢群體2010年4月到2017年4月間1460人的骨密度情況，并追蹤了部分骨量減少和骨質(zhì)疏松人群3年期間的尿鈣變化情況。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2010年4月到2017年4月之間年齡從50歲到90歲的上海市閔行區(qū)社區(qū)體檢居民共1460名，納入本研究(其中男性536例，女性924例)，平均年齡67.6±7.3，平均體重指數(shù)24.08±3.09 kg/m2，平均尿鈣水平3.12±1.96 mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在50～90歲之間的體檢人群；②具有完整的骨密度、身高、體重、性別、年齡等流行病學(xué)基本數(shù)據(jù)；③具有空腹血液、尿液生物樣本；④簽署過知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、肝病、腎病、甲亢、糖尿病等疾病患者；②6個月內(nèi)曾使用抗骨質(zhì)疏松藥物(如雌激素、降鈣素、雙膦酸鹽、鈣制劑等)者或長期服用激素類藥物者；③不能接受長期隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查：采用統(tǒng)一的問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、身份證號碼、體檢編號、職業(yè)、住址、常用的聯(lián)系方式、疾病史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣等。以便于本研究項目的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選及隨訪。

1.2.2骨密度測定：采用美國GE Lunar雙能X射線吸收骨密度儀測定腰椎(L2-4)、髖部和股骨頸的骨密度，骨量判定根據(jù)中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：以其中任何一個部位的T值低于-2.0S判定為骨質(zhì)疏松，高于-2.0S低于-1.0S判定為骨量減少，高于-1.0S判定為骨量正常。

1.2.3尿鈣水平測定：尿液采集空腹尿，1 500 r/min離心后使用原子吸收分光光度計測定尿鈣含量。尿鈣水平的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿鈣≤1.7 mmol/L時為尿鈣偏低，尿鈣≥5.3 mmol/L為尿鈣流失偏高，1.7 mmol/L <尿鈣<5.3 mmol/L為尿鈣正常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較骨密度、尿鈣等變量的差異性采用t檢驗，骨質(zhì)疏松率、尿鈣偏低率和尿鈣偏高率差異采用卡方檢驗。P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)基本資料

本次共調(diào)查了上海市閔行區(qū)1600名樣本，納入研究的樣本共1460例。骨量正常人數(shù)為420人，占總?cè)藬?shù)的28.77%，骨質(zhì)疏松人數(shù)為337人，占總?cè)藬?shù)的23.08%，骨量減少人數(shù)為703人，占總?cè)藬?shù)的48.15%。尿鈣偏低人數(shù)為365人，占總?cè)藬?shù)的25.0%，尿鈣偏高人數(shù)為176人，占總?cè)藬?shù)的12.05%，尿鈣正常人數(shù)為919人，占總?cè)藬?shù)的62.95%。

研究對象的基本情況見表1。包括男性536人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的36.71%，平均年齡為68.8±7.6歲，體重指數(shù)為24.35±2.92 kg/m2，骨質(zhì)疏松率為4.12%，缺鈣率為30.32%；女性924人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的63.29%，平均年齡為63.5±9.3歲，體重指數(shù)為23.90±3.10 kg/m2，骨質(zhì)疏松率為37.88%，缺鈣率為22.78%。

2.2 不同年齡人群的骨密度及尿鈣情況

不同年齡段的研究對象的骨密度及尿鈣的具體情況見表2。60歲以下的147人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的10.07%，骨質(zhì)疏松率男性為0，女性為9.86%，缺鈣率男性為12.52%，女性為13.22%；60～69歲的733人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的50.21%，骨質(zhì)疏松率男性為4.13%，女性為19.32%，缺鈣率男性為27.58%，女性為20.84%；70～79歲的486人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的32.29%，骨質(zhì)疏松率男性為4.26%，女性為35.24%，缺鈣率男性為34.04%，女性為29.56%；80歲以上的94人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.43%，骨質(zhì)疏松率男性為4.98%，女性為53.86%，缺鈣率男性為41.74%，女性為17.63%。骨質(zhì)疏松率的分布情況和之前報道的1200人的女性骨質(zhì)疏松率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性的現(xiàn)象基本相符[11]，為男性的9.19倍。男性群體的缺鈣率隨年齡的增加而顯著增加，但骨密度和骨質(zhì)疏松率并未隨年齡的增加而變化。高尿鈣流失率以女性群體60歲以下為最高，達(dá)17.06%。老年性群體中不同年齡階段男性髖部、Ward三角區(qū)、腰椎和股骨頸部位的骨密度變化均不顯著，而女性群體除腰椎部位的骨密度變化不顯著外(P=0.104)，不同年齡階段女性的髖部、Ward三角區(qū)、股骨頸的骨密度變化均顯著(P<0.001)。

表2 不同年齡段的研究對象的骨密度及尿鈣變化情況表

2.3 尿鈣與年齡、體重指數(shù)及骨密度的相關(guān)性

尿鈣與年齡、體重指數(shù)及骨密度的相關(guān)性見表3。在尿鈣測定的總?cè)后w中，尿鈣水平與腰椎骨密度有極顯著負(fù)相關(guān)性(r=-0.109，P=0.003)、與骨質(zhì)疏松率有顯著相關(guān)性(r=0.076，P=0.041)。在女性群體中，尿鈣值與年齡有顯著負(fù)相關(guān)性(r=-0.115，P=0.013)，而與骨質(zhì)疏松率及測定各部位骨密度的相關(guān)性不強(qiáng)。在男性群體中，尿鈣與腰椎骨密度(r=-0.158，P=0.010)、髖部骨密度(r=-0.127，P=0.038)呈負(fù)相關(guān)。

2.4 不同骨密度人群的尿鈣情況

不同骨密度人群的尿鈣情況見表4。結(jié)果顯示，骨量正常人群的平均年齡為60.8±10.3歲，平均體重指數(shù)為24.19±3.07 kg/m2，平均尿鈣值為3.06±1.88 mmol/L，腰椎L2-4的骨密度均值為1.22±0.13 g/cm2，總髖均值為1.02±0.09 g/cm2，股骨頸均值為0.95±0.09 g/cm2。骨量減少人群的平均年齡為64.3±8.3歲，平均體重指數(shù)為23.72±2.79 kg/m2，平均尿鈣值為3.28±2.05 mmol/L，腰椎L2-4的骨密度均值為1.01±0.11 g/cm2，總髖均值為0.85±0.07 g/cm2，股骨頸均值為0.75±0.07 g/cm2。骨質(zhì)疏松人群的平均年齡為68.3±7.6歲，平均體重指數(shù)為23.23±2.78 kg/m2，平均尿鈣值為3.41±2.13 mmol/L，腰椎L2-4的骨密度均值為0.82±0.08 g/cm2，總髖均值為0.75±0.07 g/cm2，股骨頸均值為0.70±0.07 g/cm2。不同骨密度人群的體重指數(shù)差異不顯著，年齡、腰椎、總髖和股骨頸處的骨密度差異、尿鈣均值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 尿鈣和年齡、體重指數(shù)及骨密度的相關(guān)性

表4 不同骨密度人群的尿鈣值情況

2.5 骨質(zhì)疏松人群和骨量減少人群尿鈣均值動態(tài)變化情況

骨質(zhì)疏松人群和骨量減少人群的三年尿鈣均值動態(tài)變化情況見表5。從尿鈣均值變化情況來看，女性骨質(zhì)疏松人群最近一年的尿鈣均值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性骨質(zhì)疏松人群和骨量減少人群，且差異顯著(P=0.046),尿鈣均值呈現(xiàn)逐年上升趨勢。男性骨質(zhì)疏松人群尿鈣也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但差異不顯著(P=0.087)。骨量減少人群尿鈣均值先降低后增加可能是缺鈣導(dǎo)致的尿鈣水平降低，至少在部分程度上說明由于機(jī)體鈣攝入不足，而導(dǎo)致尿鈣偏低的現(xiàn)象。該結(jié)果提示攝入鈣不足加上高尿鈣流失可能是引發(fā)女性骨質(zhì)疏松病高發(fā)的原因之一。

表5 不同性別、不同骨密度人群的尿鈣情況Table 5 Urinary calcium level in subjects with different bone mineral density and gender

3 討論

本次檢測上海市閔行區(qū)1460名50歲到90歲之間的老年群體的骨密度情況，并排除服用鈣制劑和其他疾病人群，抽取出300名骨質(zhì)疏松和200名骨量減少人群測定其三年尿鈣動態(tài)變化情況。結(jié)果老年群體的骨質(zhì)疏松平均患病率為23.08%，其中男性為4.12%，女性為37.88%，女性為男性的9.2倍。老年群體的平均缺鈣率為25.0%，其中男性缺鈣率為30.32%，女性缺鈣率為22.78%。不管男性還是女性，隨著年齡的增加而尿鈣值逐漸降低，男性缺鈣率隨年齡的增加而顯著增加。僅從尿鈣水平和尿鈣均值來看，缺鈣是老年群體的一大普遍現(xiàn)象，年齡越大，缺鈣現(xiàn)象越普遍。這可能與老年人的飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。人體內(nèi)的鈣基本來源于膳食，正常膳食條件和正常生理條件下，鈣從尿中排出量約為攝入量的20%左右，尿鈣排出量與鈣攝入量成指數(shù)關(guān)系，與腸道吸收的鈣量呈正相關(guān)。因此用尿液鈣水平來檢測人體鈣營養(yǎng)水平和評估老年人群骨吸收狀態(tài)有著重要的臨床意義[12]。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D有助于解決目前老年群體的缺鈣導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥狀[13-14]。

有意思的是，盡管缺鈣率男性高于女性，但骨質(zhì)疏松率女性卻為男性的9.15倍。結(jié)合骨質(zhì)疏松和骨量減少人群三年的尿鈣動態(tài)變化的研究結(jié)果分析，女性的尿鈣均值要高于男性，因此尿鈣流失可能也高于男性。因此有理由認(rèn)為女性缺鈣率低于男性可能是由于高尿鈣流失造成的尿鈣值正常的假象導(dǎo)致。這點也與以往OPG基因rs1 032 128位點多態(tài)性與尿鈣水平的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果相符[11]。因此，老年女性的骨質(zhì)疏松高發(fā)除缺鈣是誘發(fā)因素外，高尿鈣流失在女性骨質(zhì)疏松進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用。

因此，預(yù)防骨質(zhì)疏松過程中，除針對目前老年人群普遍存在的鈣營養(yǎng)不足現(xiàn)象積極補(bǔ)充鈣和維生素D外，采取措施預(yù)防鈣過早過多的流失是預(yù)防老年女性骨質(zhì)疏松高發(fā)的關(guān)鍵。通過飲食、運(yùn)動、改善睡眠以及腎臟調(diào)理藥物等措施降低女性高尿鈣流失可能會起到良好的骨質(zhì)疏松防治效果。