徐佳 李茜 喬嘉 劉劍鋒 牛峰 歸來

[摘要]目的：運(yùn)用下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石充填矯治半側(cè)顏面短小導(dǎo)致的下頜骨發(fā)育不良畸形，評(píng)估該方法的術(shù)后效果并分析該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)及適用范圍。方法：5例患者采用下頜骨外板劈開珊瑚羥基磷灰石人工骨植入術(shù)進(jìn)行以Pruzansky- Kaban分型為I型或者IIa型的半側(cè)顏面短小所致下頜骨發(fā)育不良畸形的矯治。治療后隨訪6～24個(gè)月，通過術(shù)前、術(shù)后的攝像、頭顱CT三維重建進(jìn)行術(shù)后效果的評(píng)估。結(jié)果：納入本次研究的5例患者進(jìn)行了最少6個(gè)月的隨訪，后期沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生。所有患者對(duì)術(shù)后效果表示滿意。結(jié)論：下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石人工骨植入術(shù)矯治半側(cè)顏面短小可取得較好的臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥少，珊瑚人工骨的降解吸收率也較低，是一種修復(fù)半側(cè)顏面短小行之有效的方法。

[關(guān)鍵詞]下頜骨外板劈開術(shù)；珊瑚人工骨；半側(cè)顏面短?。粖A心法；下頜骨發(fā)育不良

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0128-04

The “Sandwich” Method for Treatment of Mandibular Hypoplasia Caused by Hemifacial Microsomia

XU Jia， LI Xi， QIAO Jia， LIU Jian-feng， NIU Feng， GUI Lai

（the Sixth Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100144， China）

Abstract： Objective To observe the clinical effect of osteotomy of the outer mandibular cortex combined with CHA implantation for mandibular hypoplasia caused by hemifacial microsomia. To evaluate the postoperative effect of the method and analyse the range of application and the advantage of the method of the surgery may exist. Methods There were 5 patients of Pruzansky - Kaban type I or type IIa hemifacial microsomia treated with the method of osteotomy of the outer mandibular cortex combined with coralline hydroxyapatite implantation. Follow-up visits were conducted for 6 to 24 months to monitor. To observe the postoperative effect by the imaging and three-dimensional CT reconstruction. Results With the thickness of mandibular increased significantly after 6 months， significant improvements in the asymmetry of the mandible as well as in the aesthetic appearance of all the patients were observed. Conclusion On account of lower complications and bone absorption rate， the osteotomy of the outer mandibular cortex combined with CHA implantation is a useful method for hemifacial microsomia.

Key words： osteotomy of the outer mandibular cortex； coral； hemifacial microsomia；the “Sandwich” method； mandibular hypoplasia

半側(cè)顏面短小是整形外科臨床工作中經(jīng)常遇到的問題之一，其中下頜骨寬度的重建仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的課題。目前，自體顱骨外板或下頜骨外板被認(rèn)為是骨修復(fù)材料較好的選擇[1-2]，但由于較高的骨吸收率限制了它的應(yīng)用[3-4]。人工材料包括很多種，目前運(yùn)用較多的是高密度多孔聚乙烯[5-6]和個(gè)性化鈦合金修補(bǔ)體[7-8]。但這些方法也存在著感染、外露、價(jià)格昂貴等不足。珊瑚人工骨具有很好的組織相容性、可吸收，具有很強(qiáng)的骨傳導(dǎo)能力，吸收后能完全被新生骨替代。珊瑚人工骨作為顱面部植骨的外源性骨源已有較多的臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道[9-10]，目前常用作貼附移植[11-12]。筆者科室前期研究及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，貼附植骨成骨效率不高，是困擾其應(yīng)用的棘手問題。歸來等[13]提出下頜骨外板劈開天然珊瑚人工骨植入用以矯治下頜骨發(fā)育不良，取得了良好效果，但天然珊瑚成分復(fù)雜，降解過程中不可控因素較多，并且感染風(fēng)險(xiǎn)較大。因而，自2010年起，筆者科室對(duì)于這類半側(cè)顏面短小患者采用下頜骨外板劈開珊瑚羥基磷灰石充填術(shù)來改善面下部寬度，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組5例患者，男3例，女2例，年齡16～24歲，均為Pruzansky-Kaban分型I型或者IIa型的半側(cè)顏面短小病例。采用患側(cè)下頜骨外板劈開珊瑚羥基磷灰石人工骨植入的方法，對(duì)下頜骨發(fā)育不良畸形矯正。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問發(fā)病原因及過程。準(zhǔn)備5P05R顆粒型珊瑚羥基磷灰石人工骨備用（北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司）。

1.2.2 專科查體：面部形態(tài)及比例，面部對(duì)稱情況，面下部及下頜骨發(fā)育情況，尤其是顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育，上、下牙齒咬合關(guān)系情況。

1.2.3 輔助檢查：術(shù)前常規(guī)血液各項(xiàng)檢測(cè)（血常規(guī)、生化免疫全套、凝血功能以及電解質(zhì)）、尿常規(guī)、胸片、心電圖等粗略排除基本臟器等疾??；X線包括頭顱正側(cè)位、下頜骨曲面斷層，排除下頜骨區(qū)是否存在炎癥、囊腫、腫瘤以及牙齒、牙周疾病等。

1.2.4 頭顱三維CT重建：為需植骨充填術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，明確植骨充填的厚度及范圍。

1.2.5 術(shù)前、術(shù)后照相：取頭面部正位（見圖1）、左右側(cè)位、左右45°斜側(cè)位、仰頭位照片。

1.3 手術(shù)方式及策略：手術(shù)采用全身麻醉，經(jīng)口內(nèi)入路完成。常規(guī)于患側(cè)下頜牙齦與唇頰側(cè)黏膜交界處下方的前庭溝，自頜平面水平到第一磨牙遠(yuǎn)中的齦頰溝稍偏頰側(cè)黏膜處，切開黏骨膜，切口長度約3cm。以手術(shù)刀切開口腔黏膜后，電刀切開直達(dá)下頜骨體部表面，黏骨膜用手術(shù)刀切開。骨膜剝離子脫套狀剝離骨膜，使頦孔后0.5cm、下頜體部、下頜角區(qū)及下頜升支咬合平面以下的骨面充分暴露。以長裂鉆在患側(cè)咬合平面截透外板骨質(zhì)，牙科鉆鉆透下頜骨外斜線及頦孔后方1cm處下頜骨體部骨質(zhì)，直至有新鮮血液滲出，體部骨切口應(yīng)盡量垂直于下頜骨下緣，用彎形骨鑿小心劈開下頜骨外板，劈外板時(shí)將骨鑿朝向外側(cè)，避免劈裂下頜神經(jīng)管。用剝離子小心撬起劈開的外板，形成一定空隙（見圖2）。將明膠海綿填塞于下頜骨體部下緣及升支后方，將珊瑚羥基磷灰石顆粒小心充填進(jìn)內(nèi)外板之間的空隙，將珊瑚羥基磷灰石壓緊后，下頜骨外板根據(jù)術(shù)中情況向下適當(dāng)移動(dòng)，予以鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（見圖3）。稀釋碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)止血后，創(chuàng)面分層縫合，術(shù)后面部適當(dāng)加壓包扎。一般不必留置引流，但局部需加壓包扎5d，達(dá)到止血、避免死腔或血腫形成的目的。為預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)常規(guī)采用洗必泰漱口液含漱，并配合靜脈給予抗生素1d。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6～24個(gè)月的隨訪，通過術(shù)前、術(shù)后照相及頭顱三維CT（見圖4）等復(fù)查評(píng)定，對(duì)采用下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石人工骨植入術(shù)治療半側(cè)顏面短小畸形的患者進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)分析。

1.4 測(cè)算下頜骨厚度的減小率：將患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月CT數(shù)據(jù)以Dicom的格式導(dǎo)入Surgicase Proplan 醫(yī)學(xué)三維圖像工作站后，利用當(dāng)中的Segmentation功能將下頜骨單獨(dú)重建，從而得到了下頜骨模型，配準(zhǔn)后，進(jìn)行分析。自植入?yún)^(qū)域的后界即下頜骨后緣開始，每隔 0.5cm垂直于下頜骨下緣進(jìn)行切割，共選取6個(gè)截面測(cè)量斷面上術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月這三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)上的距離。并依據(jù)此數(shù)據(jù)計(jì)算下頜骨吸收率=（術(shù)后即刻厚度-術(shù)后6個(gè)月厚度）/（術(shù)后即刻厚度-術(shù)前厚度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月下頜骨寬度的測(cè)量值比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組5例患者術(shù)后第2～3天出現(xiàn)術(shù)區(qū)水腫，經(jīng)過消腫等處理，出院時(shí)基本恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)區(qū)未出現(xiàn)血腫、感染等并發(fā)癥，由于術(shù)中眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)受牽拉所有患者術(shù)后均有不同程度的眶下區(qū)、頦唇部感覺麻木，多系術(shù)中手術(shù)操作對(duì)眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)牽拉所致，術(shù)后3～6個(gè)月可自行恢復(fù)。后期沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，所有患者對(duì)術(shù)后效果滿意。5例患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月CT測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)見表1。

求平均值得出，術(shù)前為（10.63±2.18）mm，術(shù)后即刻為（16.42±2.74）mm，術(shù)后6個(gè)月為（15.43±2.92）mm。通過方差分析，結(jié)果表明不同時(shí)間段的測(cè)量值存在顯著性差異（P<0.001），采用LSD法作兩兩比較得出術(shù)前與術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。在術(shù)后骨質(zhì)降解吸收率方面，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后即刻相比，整個(gè)下頜骨珊瑚人工骨植入?yún)^(qū)域有不同程度的骨質(zhì)吸收，平均吸收率16.90%。

3 討論

3.1 下頜骨外板劈開珊瑚羥基磷灰石人工骨植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①安全地實(shí)現(xiàn)了移植骨源的外源化，以往移植骨來源基本分為自體骨及異體骨，雖然自體骨作為一種安全的骨移植物來源一直被認(rèn)為是外科臨床治療骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14-16]，但是其根本的治療思維還是“拆東墻補(bǔ)西墻”，“以創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)傷”的結(jié)果令人不太滿意[17]。而異體骨雖然從治療思維上得到了根本的改變，但由于其免疫原性及傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高[18-19]，也限制了其在顱頜面外科領(lǐng)域的應(yīng)用。而珊瑚羥基磷灰石人工骨作為一種組織相容性好，并具有骨傳導(dǎo)特性，最終可安全地實(shí)現(xiàn)骨替代再生的外源性移植骨源，很好地解決了骨組織重建修復(fù)當(dāng)中移植骨源“魚與熊掌”的選擇問題；②下頜骨外板劈開后，髓腔暴露，髓腔內(nèi)的骨髓由造血干細(xì)胞及基質(zhì)干細(xì)胞組成，骨髓細(xì)胞通過釋放和分泌骨誘導(dǎo)物質(zhì)誘導(dǎo)周圍非特異性間充質(zhì)細(xì)胞分化成骨，并且骨髓細(xì)胞本身分化成骨有利于髓腔中成骨細(xì)胞或者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等隨血液向植入的材料中滲透，有利于成骨和破骨細(xì)胞對(duì)材料的降解[20]，因此，為珊瑚人工骨提供了良好的成骨條件；③在同等體積的條件下，顆粒狀珊瑚人工骨的表面積更大，在植入初期可以承載較多骨髓細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)更好的成骨；④珊瑚羥基磷灰石人工骨材料價(jià)格相比其他修復(fù)材料例如個(gè)性化鈦合金修復(fù)體、高密度多孔聚乙烯（Medpor）等低廉，并且下頜骨外板劈開術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，安全性高[21]，目前在顱頜面外科領(lǐng)域已得到了廣泛的開展，將兩者結(jié)合起來進(jìn)行半側(cè)顏面短小所致下頜骨發(fā)育不良畸形的矯治，本方法較容易推廣，臨床意義較大。

3.2 珊瑚人工骨的選擇：顆粒狀珊瑚人工骨，對(duì)比等體積的塊狀珊瑚人工骨，顆粒狀珊瑚人工骨的表面積更大，在骨重建的早期，理論上可以承載更多的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，從而實(shí)現(xiàn)更好的成骨效果。但是顆粒狀珊瑚羥基磷灰石同樣也有固定性差的缺點(diǎn)，相比實(shí)驗(yàn)部分采用纖維蛋白膠固定人工骨的方法，筆者科室采用了下頜骨外板劈開后于下頜骨升支后緣及下頜骨下緣鋪墊一層明膠海綿，從而起到對(duì)顆粒狀珊瑚羥基磷灰石的第一層包裹固定；采用脫套法剝離骨膜，可將其較為完整地剝離，最大限度保留骨膜的完整性，因此，術(shù)畢將骨膜緊密縫合后就形成了對(duì)珊瑚人工骨的第二層包裹。從術(shù)后頭顱CT等影像學(xué)觀察，在下頜骨升支后緣及體部下緣并未發(fā)現(xiàn)珊瑚人工骨移位，可見包裹固定效果良好。由此我們認(rèn)為顆粒狀珊瑚羥基磷灰石是作為下頜骨外板劈開填充物的良好選擇。

3.3 下頜外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石人工骨充填術(shù)的應(yīng)用條件：由于半側(cè)顏面短小的患者下頜骨發(fā)育不良是一種的從下頜骨的長、寬、高三維方向上的發(fā)育異常[22]，因此，對(duì)其矯正也應(yīng)是從三個(gè)方向協(xié)同作用，從而達(dá)到矯正后面部輪廓的和諧與美觀[23]。而作為下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石人工骨充填術(shù)本身，該方法無法為發(fā)育不良的下頜骨在高度及長度上加以改善，因此，筆者認(rèn)為該方法適用于Pruzansky分型為I型或IIa型，也就是口腔牙合關(guān)系尚可，下頜骨的長度和升支的高度無嚴(yán)重畸形的患者。另外，作為中、重度半側(cè)顏面短小的患者下頜骨牽引成骨術(shù)后增加下頜骨寬的補(bǔ)充治療也是一種較好的辦法。因此，選擇下頜外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石人工骨充填術(shù)時(shí)，需嚴(yán)格把握好其應(yīng)用的適應(yīng)證，避免重復(fù)手術(shù)給患者帶來的痛苦。

3.4 下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚人工骨植入術(shù)術(shù)后效果的評(píng)估：在本研究中，醫(yī)生和患者對(duì)于下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚人工骨植入術(shù)術(shù)后面下部外觀的改善都很滿意，所有病例修復(fù)后傷口均一期愈合。在本研究所納入的5例患者，其中4例患者進(jìn)行了至少6個(gè)月的隨訪觀察，無感染、皮膚破潰等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者生活工作正常無不適癥狀出現(xiàn)。術(shù)后下頜骨降解吸收率是評(píng)價(jià)下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚人工骨植入術(shù)的重要指標(biāo)。本次研究中筆者檢測(cè)到的所有患者的平均吸收率為16.90%，說明珊瑚羥基磷灰石作為下頜骨外板劈開后的充填材料是較為合適的。

4 小結(jié)

下頜骨外板劈開顆粒狀珊瑚羥基磷灰石人工骨植入術(shù)矯治半側(cè)顏面短小可以取得較好的臨床效果，術(shù)后并發(fā)癥少，珊瑚人工骨的降解吸收率也較低，是一種行之有效的方法，為解決臨床治療難題提供了一種有效手段，但是應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，避免二次手術(shù)對(duì)患者造成的傷害。由于本方法開展時(shí)間較短，仍需通過加大樣本量及延長隨訪時(shí)間對(duì)其進(jìn)行更為深入的研究。

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[收稿日期]2018-03-23 [修回日期]2018-05-13

編輯/李陽利