唐莉 王宇 李滿

[摘要]目的：對(duì)比分析瑞芬太尼復(fù)合異丙酚和氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈麻醉在重瞼術(shù)中的麻醉效果及安全性，為重瞼術(shù)麻醉方案的選擇提供參考。方法：納入筆者醫(yī)院2014年1月-2017年12月符合條件的重瞼術(shù)就醫(yī)者108例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)順序編號(hào)，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為2組，每組54例。瑞芬太尼組采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉，氯胺酮組采用氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉，記錄兩組就醫(yī)者圍手術(shù)期氧合狀態(tài)、通氣狀況及腦功能指標(biāo)變化[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（BR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETC02）]，及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：兩組患者入室后即刻、局麻后20min MAP、HR、BR、SpO2、PETC02比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但瑞芬太尼組靜脈麻醉即刻、局麻即刻、局麻后10min MAP、HR、BR均明顯低于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。瑞芬太尼組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（2～4分）率為88.89%明顯高于氯胺酮組的70.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。瑞芬太尼組BCS舒適評(píng)分為（2.81±0.93）分明顯高于氯胺酮組的（2.41±0.72）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。瑞芬太尼組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%明顯低于氯胺酮組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于重瞼術(shù)麻醉綜合效果優(yōu)于氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉方案，為手術(shù)創(chuàng)造了更優(yōu)的麻醉效果，具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]重瞼術(shù)；麻醉效果；安全性；瑞芬太尼；氯胺酮

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0009-04

Effect of Remifentanil and Ketamine Combined with Propofol Intravenous Anesthesia on Double Eyelid Surgery

TANG Li1，WANG Yu1，LI Man2

（1.Department of Anesthesiology；2.Department of Ophthalmology，363 Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract： Objective To compare and analyze the effect and safety of remifentanil and ketamine combined with propofol intravenous anesthesia， and to provide reference for the selection of the anesthesia scheme for the double eyelid operation. Methods 108 cases of double eyelid surgery were included in our hospital from January 2014 to December 2017. According to the number of the operation sequence， the digital random table was used to divide into two groups， with 54 cases in each group. The remifentanil group was treated with remifentanil combined with propofol intravenous anesthesia. The ketamine group was treated with ketamine combined with propofol. The changes of oxygen status， ventilation and brain function [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiratory frequency （BR）] were collected in two groups of patients. The blood oxygen saturation （SpO2）， the end expiratory carbon dioxide partial pressure （PETCO2）， and the perioperative complications were evaluated and compared. Results There were no significant differences in MAP， HR， BR， SpO2 and PETCO2 between the two groups immediately after admission and 20min after local anesthesia（P>0.05）. The MAP， HR and BR of the remifentanil group were significantly lower than those of the ketamine group immediately after intravenous anesthesia， immediately after local anesthesia and 10min after local anesthesia（P<0.05）. The Ramsay sedation score （2-4 points） in the remifentanil group was 88.89%， significantly higher than that in the ketamine group （70.37%， P<0.05）. The BCS comfort score of the remifentanil group was （2.81±0.93）， which was significantly higher than that of the ketamine group （2.41±0.72， P<0.05）. The incidence of perioperative complications in remifentanil group was 11.11%， which was significantly lower than that in the ketamine group （22.22%，P<0.05）. Conclusion The combined effect of remifentanil and propofol in double eyelid anesthesia is better than that of ketamine combined with propofol. It can create better anesthetic effect for the operation， and it has high clinical value.

Key words： double eyelid surgery； anesthesia； safety； remifentanil； ketamine

隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民經(jīng)濟(jì)條件日益提高，對(duì)形象美的追求成為生活品質(zhì)的重要指標(biāo)之一。重瞼術(shù)是近幾年廣受青睞的小型整容手術(shù)之一，各大美容醫(yī)院行重瞼術(shù)的人數(shù)不斷增多。眼睛是人類最為珍貴和脆弱的器官之一，眼部手術(shù)的精細(xì)度要求較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，良好的麻醉是實(shí)施眼部手術(shù)的基礎(chǔ)[1]。其麻醉方案應(yīng)具備安全、快速、穩(wěn)定的特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，避免就醫(yī)者出現(xiàn)躁動(dòng)等不良反應(yīng)影響術(shù)中操作精度，造成嚴(yán)重后果[2]。異丙酚是臨床廣泛使用的一種麻醉藥物，其具有劑量小、麻醉快、作用強(qiáng)、穩(wěn)定性高、對(duì)肝腎影響小的優(yōu)點(diǎn)，是絕大多數(shù)手術(shù)的首選藥物[3-4]，但其鎮(zhèn)靜效果一般，常與其他具有更好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的麻醉藥聯(lián)用。氯胺酮和瑞芬太尼是麻醉效果、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果兼具的優(yōu)良麻醉藥物，其安全性高、麻醉效果強(qiáng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，且具有作用時(shí)間短、消除快、靜脈用藥無蓄積的優(yōu)點(diǎn)，是臨床短小手術(shù)常用麻醉藥物。但瑞芬太尼與氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉的穩(wěn)定性及安全性差異并無明確定論，臨床爭論較多[5-6]。本研究對(duì)比研究瑞芬太尼復(fù)合異丙酚和氯胺酮復(fù)合異丙酚對(duì)重瞼術(shù)就醫(yī)者實(shí)施麻醉的效果及安全性，以期為臨床選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：納入2014年1月-2017年12月就診于筆者醫(yī)院的符合條件的重瞼術(shù)就醫(yī)者108例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重瞼術(shù)指征，均為擇期手術(shù)；②年齡18～65歲；③無嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④預(yù)估手術(shù)時(shí)間<2h；⑤ASA評(píng)分≤Ⅱ級(jí)；⑥就醫(yī)者了解此次研究利弊，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②對(duì)多種藥物過敏者；③其它不符合納入條件者。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。按照手術(shù)順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表分為2組，每組54例。瑞芬太尼組就醫(yī)者采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉，氯胺酮組就醫(yī)者采用氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉。兩組就醫(yī)者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA評(píng)分、預(yù)估手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法：所有就醫(yī)者入室后連接邁瑞 PM-7000監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（BR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETC02）及心電圖（ECG）。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)就醫(yī)者眼瞼情況進(jìn)行設(shè)計(jì)。瑞芬太尼組就醫(yī)者按照1μg/kg劑量推注注射用鹽酸瑞芬太尼（人福藥業(yè)，批號(hào)6170915，規(guī)格：1mg），控制推注時(shí)間不低于1min，按照1mg/kg劑量推注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1801241，規(guī)格：20ml：0.2g）。待就醫(yī)者肌松入睡后應(yīng)用1mg/kg 2%鹽酸利多卡因行眼周局部浸潤麻醉，實(shí)施重瞼手術(shù)。氯胺酮組就醫(yī)者按照1mg/kg推注鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業(yè)，批號(hào)1703032，規(guī)格：2ml：0.1g），其余用藥同瑞芬太尼組。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組就醫(yī)者圍手術(shù)期循環(huán)、氧合狀態(tài)、通氣狀況及腦功能指標(biāo)變化[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（BR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETC02）]及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用BCS舒適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組就醫(yī)者的麻醉效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3.1 麻醉循環(huán)、氧合狀態(tài)、通氣狀況及腦功能監(jiān)測(cè)：采用邁瑞 PM-7000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)MAP、BR、HR、SpO2、PETC02。每5min監(jiān)測(cè)1次，取入室后即刻、靜脈麻醉后即刻、局麻后即刻、局麻后10min、局麻后20min上述指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3.2 BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)結(jié)束就醫(yī)者蘇醒后，對(duì)其進(jìn)行舒適評(píng)分，根據(jù)就醫(yī)者的疼痛感受，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。持續(xù)疼痛者0分；安靜時(shí)無痛但深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重者1分；平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛輕微者2分；深呼吸時(shí)亦無痛者3分；咳嗽時(shí)無痛者4分。評(píng)分越高舒適度越好。

1.3.3 Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者圍手術(shù)期的意識(shí)及鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，就醫(yī)者出現(xiàn)不安靜、煩躁為1分；圍手術(shù)期安靜合作為2分；就醫(yī)者嗜睡但能聽從指令為3分；睡眠狀態(tài)但可喚醒為4分；呼吸反應(yīng)遲鈍為5分；深睡眠狀態(tài)且喚不醒為6分。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期麻醉相關(guān)指標(biāo)比較：兩組入室后即刻、局麻后20min的MAP、HR、BR、SpO2、PETC02比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；瑞芬太尼組靜脈麻醉后即刻、局麻后即刻、局麻后10min的MAP、HR、BR均明顯低于氯胺酮組（P<0.05）；兩組不同時(shí)間段的SpO2、PETC02比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)不同時(shí)間段比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組就醫(yī)者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較：瑞芬太尼組就醫(yī)者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（2～4分）率明顯高于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組就醫(yī)者BCS舒適評(píng)分比較：瑞芬太尼組就醫(yī)者BCS舒適評(píng)分明顯高于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組就醫(yī)者并發(fā)癥發(fā)生情況：瑞芬太尼組就醫(yī)者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于氯胺酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

重瞼術(shù)是一種微整形手術(shù)，操作簡單、耗時(shí)短，可有效改善眼睛美學(xué)觀感，深受愛美人士青睞。但由于其手術(shù)部位特殊，對(duì)手術(shù)操作精細(xì)度要求高，需要就醫(yī)者處于良好的麻醉狀態(tài)，避免因麻醉深度不夠而發(fā)生躁動(dòng)，影響手術(shù)醫(yī)師的操作而造成不可挽回的損失。但過度麻醉又會(huì)對(duì)就醫(yī)者的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損害而發(fā)生生命危險(xiǎn)[7]。因此合理程度的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，盡可能低的麻醉并發(fā)癥是重瞼術(shù)麻醉的基本要求。

重瞼術(shù)麻醉由最初的局部麻醉發(fā)展到現(xiàn)在的靜脈麻醉結(jié)合局部麻醉方案經(jīng)歷了較長時(shí)間的探索。局部麻醉要求就醫(yī)者有較好的手術(shù)耐受性，臨床研究顯示[8-9]，靜脈麻醉結(jié)合局部麻醉可獲得較好的麻醉效果，同時(shí)耐受此種麻醉方案的人群進(jìn)一步擴(kuò)大。但靜脈麻醉結(jié)合局部麻醉的藥物選擇方案目前臨床仍無定論。任何麻醉藥物都有其優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，臨床制定麻醉方案大多通過不同藥物組合，達(dá)到揚(yáng)長避短的目的。本研究基于此原則，對(duì)比分析瑞芬太尼復(fù)合異丙酚及氯胺酮復(fù)合異丙酚對(duì)重瞼術(shù)就醫(yī)者實(shí)施麻醉[10-11]。

丙泊酚（異丙酚）是一種脂溶性藥物，臨床常制成脂肪乳溶液，增加其溶解性。其較易透過血腦屏障，對(duì)交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生抑制作用而發(fā)揮麻醉效果，且丙泊酚麻醉起效快。但證實(shí)其起效快的特點(diǎn)可能導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、呼吸頻率增加、降低血壓的不良反應(yīng)加重，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致就醫(yī)者呼吸頻率增加而出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象[12-13]。因此，丙泊酚常在臨床復(fù)合其他麻醉藥物使用。氯胺酮是一種廣泛應(yīng)用于兒科麻醉的藥物，其具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響較小，證明該藥的安全性較高。但其在臨床應(yīng)用過程中，也會(huì)出現(xiàn)麻醉深度不夠及蘇醒時(shí)間長，麻醉并發(fā)癥如惡心、嘔吐、呼吸道分泌量增加等情況[14]。因此臨床常用氯胺酮復(fù)合丙泊酚及其他麻醉藥物，以期規(guī)避不同麻醉藥物各自的缺點(diǎn)。

瑞芬太尼是一種新型的?受體激動(dòng)劑，屬阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面具有獨(dú)特的效果。瑞芬太尼靜脈推注入機(jī)體后，在較短的時(shí)間內(nèi)可達(dá)到血腦平衡，較快達(dá)到麻醉效果[15-16]。瑞芬太尼可于血液中和機(jī)體組織中的非特異性酯酶水解代謝，在體內(nèi)的清除率高。但瑞芬太尼因?yàn)槠淦鹦Э?、清除快，尚需?lián)合其他麻醉藥物提升其在體內(nèi)有效停留時(shí)間。臨床研究顯示，瑞芬太尼和異丙酚兩種麻醉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)過程具有互補(bǔ)性，聯(lián)合應(yīng)用可有效提升麻醉效果、蘇醒質(zhì)量，縮短蘇醒時(shí)間[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，采用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉方案的重瞼術(shù)就醫(yī)者在循環(huán)、呼吸、通氣指標(biāo)、腦功能的穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢(shì)，在麻醉期間的不同時(shí)間段，該組就醫(yī)者的MAP、HR、BR、Sp02、PETC02均較采用氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉的就醫(yī)者穩(wěn)定。且圍手術(shù)期的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，鎮(zhèn)靜及舒適效果更優(yōu)。說明瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于重瞼術(shù)就醫(yī)者麻醉更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于重瞼術(shù)麻醉綜合效果優(yōu)于氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉方案，為手術(shù)創(chuàng)造更優(yōu)的麻醉效果，具有較高的臨床價(jià)值。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-04

編輯/朱婉蓉