艾 念 李 俊 方 勇 汪文靖

[文章編號(hào)] 1672-8270(2018)08-0106-03 [中圖分類號(hào)] R815.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

放射治療作為腫瘤治療手段之一，其體位固定是精確放射治療的首要環(huán)節(jié)。高質(zhì)量的體位固定可以讓患者在接受整個(gè)放射治療的過(guò)程中，減少體位產(chǎn)生不由自主的移動(dòng)和提高擺位重復(fù)性，以此來(lái)保證實(shí)際操作中射野的治療部位盡可能與計(jì)劃靶區(qū)保持一致，避免治療誤差，提高放射治療的精確度。特別是調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)對(duì)放射治療體位固定的精度，患者體位的舒適性和重復(fù)性要求更高。本研究采用全面質(zhì)量管理(total quality management，TQM)理念，利用根因分析(root cause analysis， RCA)的方法找出執(zhí)行缺陷的關(guān)鍵因素，運(yùn)用戴明循環(huán)(plan do check adjust，PDCA)，即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)及Action(行動(dòng))針對(duì)放射治療流程中的體位固定進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1 放射治療體位固定現(xiàn)狀

2017年3-6 月期間，針對(duì)病理診斷明確并接受了放射治療的87例患者進(jìn)行體位固定的規(guī)范率統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析顯示，體位固定的規(guī)范率僅為74%，其定位不規(guī)范23例(占26%)，其中包括：①管床醫(yī)生確認(rèn)未落實(shí)23例(占26%)；②固定膜使用不當(dāng)3例(占3.5%)；③體位舒適不好，重復(fù)性不好21例(占24.1%)；④體表標(biāo)記不清晰，無(wú)效9例(占10.3%)；⑤定位信息及參數(shù)為0。因此，針對(duì)上述問(wèn)題需要改進(jìn)，并制定改進(jìn)方案。

2 基于PDCA的質(zhì)量改進(jìn)方案

2.1 P(plan)計(jì)劃階段

(1)TQM理念基本要素?？剖易罡哳I(lǐng)導(dǎo)參與，不能授權(quán)；放射治療科全員參與，以改善放射治療體位固定質(zhì)量為核心的體系。召開以科主任為醫(yī)療質(zhì)量與安全小組長(zhǎng)的放射治療體位固定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)專題會(huì)，要求包括放射治療醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士以及放射治療科全體人員參加。

(2)采用“魚骨圖”根因分析的方法。從醫(yī)務(wù)人員、定位機(jī)、固定膜、體位固定方法以及配套設(shè)施這五大方面，科室人員集思廣益找出可能影響體位固定結(jié)果的因素，對(duì)各因素進(jìn)行分值評(píng)估(如圖1所示)。

圖1 放射治療定位質(zhì)量分析魚骨圖

(3)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。非常重要為3分，重要為2分，一般為1分。利用根因分析的方法確定主要原因(見表1)。

表1 放射治療項(xiàng)目評(píng)價(jià)表

(4)“二八”法則。醫(yī)務(wù)人員、體位固定方法及定位膜3個(gè)因素影響放射治療體位固定的質(zhì)量占比為77.8%。而在“醫(yī)務(wù)人員”項(xiàng)目中，責(zé)任意識(shí)與仔細(xì)程度評(píng)分為3分；在“體位固定方法”項(xiàng)目中，體表標(biāo)記評(píng)分為3分；在“定位膜”項(xiàng)目中，熱塑性和舒適性評(píng)為3分；根據(jù)數(shù)據(jù)量化分析表明以上子項(xiàng)對(duì)放射治療體位固定質(zhì)量影響非常重要(如圖2所示)。

圖2 放射治療項(xiàng)目排列柱狀圖

根據(jù)醫(yī)務(wù)人員、體位固定方法及定位膜涉及到的方面，制作具體工作周計(jì)劃，如圖3所示。

圖3 周計(jì)劃甘特示圖

2.2 D(Do)執(zhí)行階段

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員、體位固定方法及定位膜3個(gè)方面的高評(píng)分項(xiàng)，制定對(duì)策措施。

(1)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識(shí)與技能。召開放射治療質(zhì)量與安全會(huì)議，探討學(xué)習(xí)診療規(guī)范在醫(yī)療安全與質(zhì)量保證中的意義，回顧放射治療界由于規(guī)范落實(shí)不到位而造成的醫(yī)療事故，從中吸取教訓(xùn)，更深刻的認(rèn)識(shí)到規(guī)范的意義。規(guī)范是在“以患者為中心”思想指導(dǎo)下保證患者安全不可忽略的診療步驟。通過(guò)開展放射治療操作技能培訓(xùn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，特殊疑難體位固定的討論等活動(dòng)，提高放射治療醫(yī)務(wù)人員的技能。以上的活動(dòng)與學(xué)習(xí)，為了保證其實(shí)效性，上一次的活動(dòng)上確定下一次的學(xué)習(xí)主持人和主題。

(2)嚴(yán)格遵照操作步驟流程執(zhí)行，強(qiáng)化體表標(biāo)記和各項(xiàng)參數(shù)的查對(duì)制度。根據(jù)放射治療體位固定的基本要求：舒適性、重復(fù)性及精確性。在確認(rèn)患者的基本信息之后，嚴(yán)格執(zhí)行體位固定操作步驟(如圖4所示)。

圖4 放射治療定位流程圖

(3)在醫(yī)生與技師相互配合時(shí)，落實(shí)體表標(biāo)記與各項(xiàng)參數(shù)的核對(duì)，按照制度要求強(qiáng)化相互核查，并在體位固定登記單上實(shí)施雙簽制度。放射治療的每一操作步驟的精準(zhǔn)，是保證后續(xù)放射治療全過(guò)程中可重復(fù)性和舒適性的前提。

(4)選定熱塑性能好，舒適性佳的固定膜，忌重復(fù)使用。熱塑膜的作用是對(duì)患者的體位固定，避免患者無(wú)意識(shí)的活動(dòng)導(dǎo)致治療脫靶，其品質(zhì)關(guān)系到患者的治療持續(xù)性和舒適性，甚至放射治療質(zhì)量。忌重復(fù)使用，因?yàn)樵俅问褂?，不僅性能會(huì)減低，而且違反醫(yī)院院感醫(yī)療廢物管理規(guī)定。

2.3 C(check)檢查階段

強(qiáng)化過(guò)程控制和日常監(jiān)督。根據(jù)放射治療體位固定的制度流程，制定日常核查質(zhì)控表。定期(每周)對(duì)放射治療體位固定的子項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督核查，實(shí)施周期內(nèi)的過(guò)程控制，如若不符合規(guī)范要求，立即落實(shí)整改，并計(jì)入考核指標(biāo)。

2.4 A(Action)糾正階段

按照以上對(duì)策措施執(zhí)行后，統(tǒng)計(jì)2017年3-6月期間接診的112例放射治療患者，4月份31例(3例不規(guī)范)，規(guī)范率為88%；5月份39例(3例不規(guī)范)，規(guī)范率為92%；6月份42例(1例不規(guī)范)，規(guī)范率為97%。改進(jìn)前后對(duì)比，4月份較改進(jìn)前有較明顯的提高，在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，規(guī)范率逐月提高，其重復(fù)性失效率為零(如圖5、圖6所示)。

圖5 放射治療規(guī)范率改進(jìn)柱狀圖

圖6 較改進(jìn)前規(guī)范率提高柱狀圖

3 結(jié)論

放射治療的質(zhì)量管理需要對(duì)其流程進(jìn)行過(guò)程管控。TQM理念構(gòu)建的放射治療質(zhì)控組，使放射治療流程中的每個(gè)成員參與，是過(guò)程控制的人因基礎(chǔ)。在放射治療體位固定規(guī)范的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，PDCA原理首先從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)維度綜合解析放射治療體位固定規(guī)范率不高的原因，針對(duì)主要原因，運(yùn)用P(plan)計(jì)劃、D(Do)執(zhí)行、C(check)檢查、A(Action)糾正對(duì)放射治療體位固定規(guī)范率這項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)提高。該指標(biāo)的改進(jìn)過(guò)程充分體現(xiàn)了“人是質(zhì)量管理中的第一因素”，責(zé)任意識(shí)與規(guī)范意識(shí)強(qiáng)的醫(yī)務(wù)工作者，改進(jìn)提高迅速。在A(Action)糾正的環(huán)節(jié)中，科室質(zhì)量管理小組，可以將切實(shí)有效的步驟制度化，以保證質(zhì)量管控指標(biāo)的穩(wěn)定性，對(duì)于新出現(xiàn)的問(wèn)題，運(yùn)用相同的方法進(jìn)入下一個(gè)PDCA質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。

運(yùn)用科學(xué)的管理工具對(duì)放射治療體位固定質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，能有效地提高患者的滿意度，其治療也會(huì)更加精準(zhǔn)和安全。