何聯(lián)義 劉海蘭 唐喜寧 黃艷玲 陳思成 雷秋蓮

[文章編號(hào)] 1672-8270(2018)08-0076-05 [中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

多器官功能障礙綜合征是指患者大手術(shù)后，或受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素，出現(xiàn)兩個(gè)及以上的器官、系統(tǒng)功能衰竭的綜合征[1]。常規(guī)器官功能支持療法、抗感染及足量氧灌注是臨床上近20年來(lái)治療多器官功能障礙綜合征的主要方法，但治療效果有限[2]。目前的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素、炎癥及缺血再灌注損傷導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征發(fā)生的重要原因[3-4]。采用連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征能夠有效清除機(jī)體炎癥介質(zhì)，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境平衡，阻止臟器進(jìn)一步損傷，降低患者病死率具有重要意義[5]。本研究回顧性對(duì)61例多器官功能障礙綜合征患者采用連續(xù)性血液凈化方法進(jìn)行治療，并與同期常規(guī)治療患者進(jìn)行比較，觀察其對(duì)炎性介質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及血凝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院五象醫(yī)院收治的107例多器官功能障礙綜合征患者，其中男性62例，女性45例；年齡31～64歲，平均年齡(53.23±8.63)歲。根據(jù)治療方法的不同將其分為對(duì)照組(46例)和觀察組(61例)。對(duì)照組中患者衰竭器官數(shù)為(2.97±1.03)個(gè)；急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)分期為(2.87±0.32)期；急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分為(26.51±3.57)分；衰竭器官數(shù)為(2.97±1.03)個(gè)。觀察組中患者衰竭器官數(shù)為(3.05±1.08)個(gè)；AKI分期為(2.81±0.30)期；APACHEⅡ評(píng)分為(26.98±3.62)分；衰竭器官數(shù)為(3.05±1.08)個(gè)。兩組年齡、性別、衰竭器官個(gè)數(shù)、AKI分期、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多器官功能障礙綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③生存期預(yù)估≥1個(gè)月；④AKI分期≥Ⅱ期；⑤符合連續(xù)性血液凈化治療指征；⑥患者和(或)家屬了解參加此次研究利弊，簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾?。虎诓痪邆渑浜涎芯糠桨腹ぷ鳁l件；③妊娠期、哺乳期女性。

1.3 儀器設(shè)備

采用Hospal PRISMA-TM智能化床旁腎替代治療機(jī)(意大利生產(chǎn)，AN.69，M.100濾器)；PC8500型picco容量監(jiān)護(hù)儀(德國(guó)Pulsion)；723C型紫外分光光度計(jì)(上海新茂儀器設(shè)備有限公司)；BIOBASE2000型全自動(dòng)酶免分析儀(山東博科控股集團(tuán)有限公司)；Sysmex-CA6000型全自動(dòng)血凝分析儀(日本希思美康公司)及相關(guān)配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為美國(guó)RD公司；特定蛋白分析儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持，行呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液、抗感染治療，及時(shí)糾正酸中毒等常規(guī)治療。觀察組給予連續(xù)性血液凈化治療，采用PRISMATM型床旁腎臟替代治療機(jī)，選用膜面積為0.9 m2的AN-69型聚丙烯腈膜濾器，選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行穿刺，留置患者的雙腔管，建立血管通路，血流量為150～200 ml/min，透析液流速為2500 ml/h，分子肝素進(jìn)行抗凝。

1.5 觀察測(cè)定指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附法，測(cè)定患者血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β(IL-1β)、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。采用脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac output， PiCCO)方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭和換能器測(cè)壓，股動(dòng)脈置入熱稀釋導(dǎo)管，記錄心輸出量(cardiac output，CO)、血管外肺水指數(shù)(external venous lung water index，EVLWI)和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)。分別通過(guò)光學(xué)法測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)，玻片法測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(active partial thromboplastin time，APTT)，免疫測(cè)定法測(cè)定纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法測(cè)定D-二聚體(D-dimer，DD)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性指標(biāo)比較

(1)兩組治療前IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后IL-1β、IL-6、IL-8以及NF-α水平均明顯低于治療前水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[對(duì)照組(t=4.536，t=6.503，t=3.946，t=5.284；P＜0.05)；觀察組(t=7.304，t=6.482，t=5.896，t=6.928；P＜0.05)]，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎性指標(biāo)變化比較[μg/L，(±s)]

表1 兩組治療前后炎性指標(biāo)變化比較[μg/L，(±s)]

組別 例數(shù) IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α對(duì)照組 治療前 46 29.62±5.26 86.63±19.65 61.95±15.22 80.63±17.21治療后 46 15.62±3.69 61.35±13.52 41.68±9.16 52.36±9.04 t值 4.536 6.503 3.946 5.284 P值 0.006 0.000 0.016 0.000觀察組 治療前 61 28.54±5.24 85.17±18.57 63.94±16.21 79.23±16.18治療后 61 8.36±2.96 45.16±9.21 32.88±5.19 38.69±7.25 t值 7.304 6.482 5.896 6.928 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組治療后炎性指標(biāo)變化比較[μg/L，(±s)]

表2 兩組治療后炎性指標(biāo)變化比較[μg/L，(±s)]

組別 例數(shù) IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α對(duì)照組 46 15.62±3.69 61.35±13.52 41.68±9.16 52.36±9.04觀察組 61 8.36±2.96 45.16±9.21 32.88±5.19 38.69±7.25 t值 3.426 4.351 4.127 3.472 P值 0.037 0.009 0.014 0.032

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) CO(L/min) ITBVI(ml/m2) EVLWI(ml/kg)對(duì)照組 治療前 46 7.68±1.53 987.65±58.41 11.95±1.42治療后 46 7.22±1.29 956.31±53.41 11.23±1.16 t值 1.238 0.894 0.572 P值 0.085 0.215 0.438觀察組 治療前 61 7.72±1.54 996.32±63.54 12.12±1.45治療后 61 6.65±0.86 751.37±39.21 8.61±1.03 t值 4.382 3.691 3.419 P值 0.021 0.027 0.034

(2)觀察組治療后炎性指標(biāo)IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平低于同期對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.426，t=4.351，t=4.127，t=3.472；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

(1)兩組治療前CO、ITBVI及EVLWI水平比較無(wú)差異。觀察組治療后CO、ITBVI及EVLWI水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.382，t=3.691，t=3.419；P＜0.05)，而對(duì)照組治療前后無(wú)差異，見(jiàn)表3。

(2)觀察組治療后CO、ITBVI及EVLWI水平低于同期對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.537，t=3.814，t=3.496；P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) CO(L/min) ITBVI(ml/m2)EVLWI(ml/kg)對(duì)照組 46 7.22±1.29 956.31±53.41 11.23±1.16觀察組 61 6.65±0.86 751.37±39.21 8.61±1.03 t值 3.537 3.814 3.496 P值 0.028 0.024 0.031

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

(1)兩組治療前PT、APTT、FIB及DD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后PT和APTT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和D-D水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.092，t=3.825，t=3.716，t=4.117；P＜0.05)，而對(duì)照組治療前后無(wú)差異，見(jiàn)表5。

(2)觀察組治療后PT、APTT、FIB及DD水平與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.736，t=3.538，t=3.474，t=4.403；P＜0.05)，見(jiàn)表6。

3 討論

20世紀(jì)70年代主要因感染首次提出器官衰竭的概念，到90年代全身炎性反應(yīng)綜合征概念的提出，臨床對(duì)多器官功能障礙綜合征的認(rèn)識(shí)不斷深入[6]。正常的炎癥反應(yīng)是自限性過(guò)程，當(dāng)發(fā)生持續(xù)性炎癥反應(yīng)時(shí)，由于毒性介質(zhì)毒力較強(qiáng)，濃度較大，機(jī)體處于長(zhǎng)期的超敏反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)一步產(chǎn)生大量的炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失控，作用于患者的局部和全身，對(duì)多個(gè)器官造成危害[7]。目前的研究認(rèn)為，感染性休克、全身性感染等全身炎性反應(yīng)與多器官功能障礙綜合征的發(fā)生存在一定關(guān)系，前者是后者的基礎(chǔ)，后者則是前者發(fā)展的結(jié)果[8]。IL-1β是一種炎癥因子，可促進(jìn)粘附分子的表達(dá)，活化內(nèi)皮細(xì)胞，在器官損傷后迅速升高，進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞釋放，加重?fù)p傷[9]。IL-6是淋巴細(xì)胞與多種非淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，在正常細(xì)胞中亦存在，但濃度極低，當(dāng)發(fā)生感染炎癥時(shí)水平升高[10]。IL-6發(fā)生變化的時(shí)間比TNF-α要遲，但其半衰期時(shí)間較長(zhǎng)，并且作為主要致炎性細(xì)胞因子能夠?qū)е缕渌匾寡仔赃f質(zhì)和細(xì)胞因子抑制劑的表達(dá)失控[11]。曾杰等[12]探討IL-6對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值發(fā)現(xiàn)，發(fā)生多器官功能障礙綜合征患者的IL-6水平升高，診斷多器官功能障礙綜合征的受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積為0.841，95%置信區(qū)間(95%CI)為0.724～0.923，IL-6水平＞24.3 μg/L的嚴(yán)重多發(fā)傷患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率為57.1%，是嚴(yán)重多發(fā)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的影響因素。IL-8又稱嗜中性粒細(xì)胞因子，對(duì)嗜中性粒細(xì)胞有趨化和激活作用，常被用來(lái)作為炎癥疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷[13]。TNF-α可由單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞激活釋放，是一種多功能的炎性因子[14]。呂藝等[15]分析小鼠多器官功能障礙綜合征病程發(fā)展中血清多種細(xì)胞因子含量的變化規(guī)律發(fā)現(xiàn)，傷后6～12 h，TNF-α和IL-1含量增加，病程晚期即傷后10 d，致炎和抗炎因子含量均在較高水平。布合力其·麥麥提等[16]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化治療開(kāi)始后血清IL-6和IL-10明顯下降，6 h、12 h時(shí)間點(diǎn)明顯低于常規(guī)內(nèi)科治療，提示連續(xù)性血液凈化能有效降低血清細(xì)胞因子IL-6和IL-10水平，改善多器官功能障礙綜合征患者免疫功能。董立科[5]探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化對(duì)ICU中多器官功能障礙綜合征患者的療效及預(yù)后，觀察組TNF-α、IL-6、APACEH Ⅱ指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組；觀察組衰竭器官數(shù)、好轉(zhuǎn)出ICU率、ICU內(nèi)病死率均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血清IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平進(jìn)行檢測(cè)，其結(jié)果顯示，兩組治療后IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平均明顯低于治療前水平；但觀察組治療后IL-1β、IL-6、IL-8及TNF-α水平低于同期對(duì)照組，表明連續(xù)性血液凈化可以達(dá)到清除炎性介質(zhì)，降低機(jī)體炎性反應(yīng)的目的。

表5 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) FIB(g/L) DD(μg/L)對(duì)照組 治療前 46 12.06±2.35 59.86±4.12 3.82±0.62 6.87±1.16治療后 46 13.21±3.01 61.18±4.61 3.71±0.56 6.17±1.02 t值 1.283 1.573 0.983 1.217 P值 0.089 0.796 0.126 0.093觀察組 治療前 61 12.43±2.39 58.78±4.27 3.87±0.59 6.81±1.12治療后 61 16.89±3.54 67.68±5.19 2.26±0.35 4.51±0.87 t值 4.092 3.825 3.716 4.117 P值 0.025 0.031 0.034 0.023

表6 兩組治療后凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表6 兩組治療后凝血功能指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) FIB(g/L) DD(μg/L)對(duì)照組 46 13.21±3.01 61.18±4.61 3.71±0.56 6.17±1.02觀察組 61 16.89±3.54 67.68±5.19 2.26±0.35 4.51±0.87 t值 3.736 3.538 3.474 4.403 P值 0.033 0.037 0.039 0.025

隨著臨床研究的不斷深入，多器官功能障礙綜合征患者機(jī)體免疫系統(tǒng)的變化，釋放進(jìn)入體液的細(xì)胞因子會(huì)影響血管的張力和滲透性，從而使患者的循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生一定的障礙[17]。包玉華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組治療前后各指標(biāo)均無(wú)明顯改善，連續(xù)性血液凈化組治療24 h后，患者CO明顯下降，EVLWI減少，ITBVI趨向穩(wěn)定，心率和平均動(dòng)脈壓改善，APACHEⅡ評(píng)分及多器官功能障礙綜合征評(píng)分下降，膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征患者行連續(xù)性血液凈化治療可明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，更有利于組織器官灌注恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CO、ITBVI及EVLWI水平下降，而對(duì)照組無(wú)明顯變化。觀察組治療后CO、ITBVI及EVLWI水平低于同期對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Rae等[19]報(bào)道，炎癥和凝血激活交叉激活，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，致使器官產(chǎn)生微血管內(nèi)栓塞，可能是多器官功能障礙綜合征發(fā)生的真正原因。多器官功能障礙綜合征患者存在的全身炎性反應(yīng)會(huì)消耗大量血小板和凝血因子，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，已有證據(jù)證明彌散性血管內(nèi)凝血與多器官功能不全的發(fā)生有直接的關(guān)系[20]。馬海鷹等[21]探討連續(xù)性血液凈化對(duì)多器官功能障礙綜合征患者凝血功能的影響發(fā)現(xiàn)，APTT及APTT-INR在治療結(jié)束時(shí)達(dá)到較為理想的控制目標(biāo)，APTT值(66.6±9.8)s，APTT-INR為正常對(duì)照值的(1.7±0.18)倍；DD、CRP在治療48 h后較治療前降低，治療結(jié)束時(shí)較治療48 h進(jìn)一步下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PT和APTT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB和DD水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組無(wú)明顯變化。觀察組治療后PT、APTT、FIB以及DD水平與同期對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。

連續(xù)性血液凈化對(duì)多器官功能障礙綜合征患者進(jìn)行治療，能夠有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)，改善血流動(dòng)力和凝血功能。