魏紅濤 張?zhí)禊i 劉 冰 王振洲 章建東 王國(guó)興*

梗阻性黃疸是急診科常見(jiàn)的就診原因，患者多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀[1]。腹部超聲(abdominal ultrasonography，AUS)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前臨床上最常用于明確膽道梗阻病因的影像學(xué)方法[2-4]。然而，以上4種方法均有各自的缺點(diǎn)：腹部超聲容易受腸氣的干擾，對(duì)膽總管下段探查受限；腹部CT有輻射性，并且存在造影劑禁忌；MRCP成像時(shí)間長(zhǎng)，大醫(yī)院普遍預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)，不能滿足急診需要；ERCP有創(chuàng)傷性，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)技術(shù)要求較高，尚未普遍開(kāi)展。因此，比較4種診斷方法對(duì)膽總管梗阻病因的診斷價(jià)值，不僅有助于了解目前影像技術(shù)對(duì)于膽道梗阻原因的診斷現(xiàn)狀，還有助于優(yōu)化診斷流程，合理使用醫(yī)療資源。目前，相關(guān)的研究多集中在MRI和CT影像學(xué)優(yōu)劣的比較，并未將這些常用的影像學(xué)綜合起來(lái)進(jìn)行探討[2]。為此，本研究通過(guò)回顧性分析膽道梗阻患者的影像學(xué)結(jié)果，分析比較其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月至2015年1月就診于北京友誼醫(yī)院急診科的46例伴有黃疸、腹痛或發(fā)熱等癥狀的膽道梗阻患者的臨床資料；其中男性28例，女性19例；年齡30～89歲，平均年齡(68.0±15.76)歲；患者中42例行AUS檢查、24例行CT檢查、17例行MRCP檢查以及35例行ERCP檢查。按照膽道梗阻原因?qū)⒒颊叻譃槟懣偣芙Y(jié)石亞組(27例)及非結(jié)石亞組(19例)。非結(jié)石亞組患者中，有9例患者已排除膽總管結(jié)石診斷，但未獲得明確診斷病因。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情特征符合膽道梗阻表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查(腹部超聲、腹部CT、MRCP或ERCP)證實(shí)為膽道梗阻；③膽道梗阻為就診中首次發(fā)現(xiàn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息資料不全；②中途轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院治療。

1.3 儀器設(shè)備

DC-8EXP型腹部超聲(深圳邁瑞公司)；Brilliancei型CT(荷蘭飛利浦公司)；Signa EX-CITE 3.0T HD型磁共振胰膽管造影設(shè)備(美國(guó)GE公司)； Easy Diagnost X Ray型X光機(jī)(荷蘭Philips公司)；EVIS LUCERA型內(nèi)鏡(日本Olympus公司)。

1.4 檢查方法

所有患者在行AUS、CT、MRCP和ERCP的4項(xiàng)檢查前均需空腹6～8 h。

(1)AUS檢查。二維及彩色多普勒超聲由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師觀察膽管及胰管有無(wú)擴(kuò)張及占位病變。

(2)增強(qiáng)CT檢查。掃描范圍覆蓋肝臟及雙腎最低點(diǎn)，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間隔5 mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)350 mm×350 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流180 mA，螺距1.5∶1，平掃后均進(jìn)行增強(qiáng)掃描。應(yīng)用高壓注射器以3.0 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注入碘海醇(300 mgI/ml)100 ml，注射對(duì)比劑后25 s、70 s分別行增強(qiáng)掃描獲得動(dòng)脈期、門靜脈期影像[5]。

(3)MRCP檢查。選擇單次激發(fā)快速自旋回波重T2加權(quán)成像序列，應(yīng)用屏氣二維厚層采集技術(shù)。厚層MRCP定位時(shí)以體軸為中心，間隔5°多方位成像。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)10 000 ms，回波時(shí)間(time of echo，TE)597 ms，層厚50 mm，F(xiàn)OV350 mm×350 mm，矩陣352×320，AT0.9 s。

(4)ERCP檢查。術(shù)前向家屬交代并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。操作時(shí)所有患者均為俯臥位，常規(guī)進(jìn)行心率、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。十二指腸鏡找到乳頭，經(jīng)乳頭插入導(dǎo)絲，X射線下確診導(dǎo)絲在膽總管內(nèi)，沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑進(jìn)行觀察[6]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)患者所有臨床資料所能確診的疾病為病因?qū)W診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析膽總管梗阻患者病因?qū)W及影像檢查結(jié)果。分析比較所有患者的影像學(xué)結(jié)果，分析比較AUS、CT、MRCP和ERCP的4種診斷方法的檢出率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽總管梗阻患者病因?qū)W分析及影像檢查情況

對(duì)46例膽道梗阻患者分別采用AUS、CT、MRCP和ERCP的4種不同檢查方法進(jìn)行診斷，其中有42例患者行腹部AUS檢查，24例患者行腹部CT檢查，17例患者行腹部MRCP檢查，35例患者行ERCP檢查。有37名患者獲得了確診，有9名患者雖排除了膽總管結(jié)石但未最終明確診斷。膽總管梗阻患者的原因包括膽總管結(jié)石(27例)、膽管癌(4例)、膽總管結(jié)石合并膽管癌(2例)、膽總管黏液腺瘤(1例)、十二指腸乳頭癌或胰頭癌(3例)以及原因不清楚(9例)；具體病例及影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表1。

2.2 四種影像學(xué)方法診斷檢出率比較

在對(duì)膽道梗阻患者診斷中，AUS、CT、MRCP和ERCP的診斷檢出率分別為38.10%、79.17%、70.59%和71.43%。AUS與CT、MRCP和ERCP的診斷準(zhǔn)確率比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.343，x2=5.124，x2=8.521；P＜0.05)；而CT、MRCP和ERCP三者之間在膽道梗阻診斷方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 四種影像學(xué)方法診斷能力比較

(1)常規(guī)影像學(xué)對(duì)于膽總管結(jié)石所致膽道梗阻亞組患者的診斷能力比較。共有27例患者為膽總管結(jié)石所致的膽道梗阻，其中AUS對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率為44.44%，而CT、MRCP和ERCP的檢出率分別為93.75%、81.82%和95.00%，明顯高于AUS對(duì)膽總管結(jié)石的檢出率，AUS與CT和ERCP比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.453，x2=13.078；P＜0.05)；

表1 46例膽道梗阻患者四種影像學(xué)方法的檢查情況及結(jié)果[檢查病例(確診病例)]

(2)AUS、CT、MRCP和ERCP的4種診斷方法對(duì)于19例非結(jié)石亞組患者的檢出率分別為28.57%、50.00%、50.00%和40.00%，各種影像學(xué)診斷方法間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 AUS無(wú)法明確診斷膽道梗阻患者的CT、MRCP和ERCP診斷能力比較

在AUS不能明確診斷的26例膽道梗阻患者中，行CT檢查11例，獲得確診7例(占63.64)；行MRCP檢查10例，獲得確診7例(占70.00%)；行ERCP檢查20例，獲得確診12例(占60.00%)，但CT、MRCP和ERCP的3種診斷檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

膽道梗阻患者?？梢虬l(fā)熱、黃疸、肝功能異常、腹痛等臨床表現(xiàn)就診于急診科，除了常規(guī)的支持對(duì)癥治療外，病因治療至關(guān)重要。針對(duì)良性病變所致膽道梗阻患者及惡性腫瘤終末期的姑息治療，如無(wú)內(nèi)鏡檢查和治療的禁忌癥，可首先選用ERCP放置支架或引流管來(lái)治療。對(duì)于有手術(shù)指證的膽道梗阻患者，應(yīng)采取手術(shù)解決梗阻[7-8]。因此，診斷膽道梗阻患者明確其病因，對(duì)于患者的后續(xù)治療有著重要的意義，而比較常用影像學(xué)方法對(duì)膽道梗阻患者診斷情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，膽道梗阻患者中，無(wú)論是所有的梗阻患者還是膽總管結(jié)石所致梗阻患者，CT、MRCP和ERCP的診斷率均高于AUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是CT、MRCP和ERCP之間的診斷水平未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示臨床上膽道梗阻患者如使用AUS診斷不明確時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況及就診醫(yī)院的情況，選擇CT、MRCP及ERCP做進(jìn)一步檢查。在非結(jié)石所致膽道梗阻患者，也能看到CT、MRCP和ERCP的診斷能力也明顯優(yōu)于AUS，但各組間的診斷價(jià)值未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與本組研究的病例數(shù)較少有關(guān)，如補(bǔ)充病例數(shù)，差異將會(huì)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AUS由于受到腸道氣體的影響，很難對(duì)膽總管下段進(jìn)行清晰的探查，加上患者急診就診，受腹痛程度、儀器和超聲醫(yī)師水平的影響，因此診斷效率進(jìn)一步受限。本研究結(jié)果也和文獻(xiàn)研究相符[2，9]。

AUS因其無(wú)創(chuàng)、便捷、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)在臨床上被公認(rèn)為膽道梗阻首選的檢查方法[10]。由于AUS的低檢出率而需要找出能夠最大限度補(bǔ)充AUS的診斷方法。本研究結(jié)果表明，對(duì)于AUS診斷不清的患者，再行CT、MRCP及ERCP后均能明顯提高診斷率，但CT、MRCP和ERCP之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也和既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[11]。

盡管以上研究結(jié)果表明ERCP與CT、MRCP在膽道梗阻診斷方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步探討ERCP對(duì)于AUS、CT及MRCP診斷能力是否有補(bǔ)充作用。本研究結(jié)果顯示，AUS不能診斷的膽道梗阻患者共有26例，其中12例通過(guò)ERCP檢查得到確診；5例CT檢查診斷不清者中有4例行ERCP檢查，有1例通過(guò)ERCP檢查獲得確診；5例MRCP檢查不能確診患者中有3例行ERCP檢查，2例通過(guò)ERCP檢查獲得確診。因此經(jīng)AUS、CT、MRCP等方法未明確診斷的膽道梗阻患者，再行ERCP檢查，均能提高確診率，表明ERCP在膽道梗阻中診斷的補(bǔ)充作用有一定的臨床意義。除此之外，ERCP除了常規(guī)的診斷價(jià)值外，還可進(jìn)行活檢、細(xì)胞刷檢、取石和放置引流管或支架等對(duì)膽道梗阻患者有一定的治療價(jià)值[12-13]。

本研究結(jié)果還顯示，通過(guò)上述檢查仍有9例(占19.15%)患者未被確診，這表明對(duì)于膽道梗阻病因診斷仍需要進(jìn)一步的研究和探索[14]。超聲內(nèi)鏡能夠清晰地顯示膽總管全程及膽總管周邊病變，對(duì)膽道梗阻病因的確診近年來(lái)被廣泛研究[15-16]。本研究中有一例經(jīng)ERCP未明確診斷的膽總管結(jié)石患者，但在超聲內(nèi)鏡檢查后得以確診，進(jìn)一步提示了超聲內(nèi)鏡對(duì)于膽道梗阻病因判斷的價(jià)值。因此，隨著超聲內(nèi)鏡的普及將會(huì)提高不明原因膽道梗阻患者的診斷率。

本研究均為急診就診患者，因此研究結(jié)果并不一定完全適用于所有膽道梗阻患者。此外，研究存在一定的局限性，如樣本量小，所有患者的檢查方法的選擇都是基于臨床實(shí)際需要進(jìn)行，并不是單純?yōu)樵囼?yàn)?zāi)康亩M(jìn)行，因此有可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的主觀偏倚，有待將來(lái)設(shè)計(jì)出更全面、樣本量更大的研究來(lái)彌補(bǔ)以上不足。

CT、MRCP和ERCP對(duì)于急診科膽道梗阻患者病因的診斷能力要優(yōu)于AUS，且其診斷能力及對(duì)AUS的補(bǔ)充診斷能力相當(dāng)；對(duì)CT和MRCP無(wú)創(chuàng)診斷方法難以確診的膽道梗阻患者，ERCP會(huì)幫助確診。盡管如此，基于目前常用的4種影像學(xué)方法在實(shí)際臨床過(guò)程中，對(duì)于明確膽道梗阻患者的病因仍存在一定的困難。