李艷秋,王麗芹,郭 闖,姜元輝,孫曉偉,東 雪,邸之悅,李洪濤,2△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

便秘是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道中風(fēng)后的發(fā)病率約為30%～60%[1]。而國(guó)內(nèi)研究顯示，臨床有40%～65%的腦卒中急性期患者伴有便秘癥狀。病情越重、病程越長(zhǎng)，出現(xiàn)便秘的幾率越高。便秘給患者帶來(lái)一定程度的痛苦，不但影響了患者的生存質(zhì)量，而且便秘是腦卒中患者的危險(xiǎn)因素：若腦卒中患者因便秘而屏氣用力排便，則容易誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦卒中患者病情進(jìn)一步加重、甚至是再次出血，嚴(yán)重者會(huì)影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)[2]；也可以引起患者血壓驟升，導(dǎo)致左心衰、心絞痛等并發(fā)癥[3]，甚至發(fā)生猝死可能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采用各類(lèi)瀉藥、促分泌劑、促動(dòng)力藥和灌腸劑等治療中風(fēng)后遺癥便秘，但因?yàn)榭诜幬镉泻芏喔弊饔谩Ｈ缢幬锏囊蕾?lài)性、療效持續(xù)時(shí)間有限，對(duì)腸道有一定的刺激性，限制了其臨床應(yīng)用。因此，尋求安全、有效的治療中風(fēng)后便秘的方法尤為重要。

穴位埋線是一種常用中醫(yī)的治療技術(shù)，將PGLA、PPDO線埋入相應(yīng)的穴位內(nèi)形成持久的刺激，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、療效顯著、應(yīng)用范圍廣的特點(diǎn)，尤其在治療消化系統(tǒng)疾病方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將90例中風(fēng)后便秘患者隨機(jī)分為埋線組、針刺組和番瀉葉組，比較3組患者治療前、后患者便秘癥狀、生活質(zhì)量的得分情況，觀察雙側(cè)天樞穴、雙側(cè)頭部足運(yùn)感區(qū)埋線治療中風(fēng)后便秘的臨床效果；同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)3組患者治療前后血清中SP和VIP含量變化，探討天樞穴結(jié)合頭部足運(yùn)感區(qū)埋線治療中風(fēng)后便秘的可能作用機(jī)制。

1 臨床材料

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年2月—2018年4月在我院針灸三科的住院的90例腦卒中患者為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，每組各30例。3組分別為埋線組、針刺組和番瀉葉組。埋線組最小年齡34歲，最大年齡58歲，針刺組最小年齡42歲，最大年齡72歲，番瀉葉組最小年齡40歲，最大年齡68歲；埋線組男性16人，女性14人，針刺組男性17人，女性13人，番瀉葉組男性15人，女性15人；埋線組腦出血15人，腦梗死15人，針刺組腦出血17人，腦梗死13人，番瀉葉組腦出血16人，腦梗死14人。本研究的3組患者在年齡、性別、發(fā)病類(lèi)型等基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～80歲，性別不限；②符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的各種腦血管病診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為腦梗死或腦出血，均通過(guò)輔助檢查頭部CT和MRI確診)；③符合羅馬Ⅲ的便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)且腦卒中后有便秘的癥狀；④首次發(fā)生腦卒中，且7天內(nèi)住院的患者；⑤生命體征較平穩(wěn)，溝通無(wú)障礙；⑥自愿加入，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①以往有腸道器質(zhì)性病變；②肝、腎、心等臟器存在功能不全者或患有其他脊髓神經(jīng)損傷和腦部神經(jīng)疾病如帕金森病、阿爾茲海默癥等；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、習(xí)慣性腹瀉及惡性腫瘤者；④資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法

3組患者均給予便秘院內(nèi)常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

2.1.1 埋線組 采用雙側(cè)天樞、雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)穴位埋線治療。囑患者仰臥位，用碘伏或75%酒精消毒周?chē)つw。準(zhǔn)備用物線體、針具。右手拇、示、中3個(gè)手指持針柄，示指輕壓彈簧，反復(fù)操作幾次，檢查針具的完整性及通暢性。在彈簧靜止?fàn)顟B(tài)下，用小鑷子取一段合適的線體，該線體是生物且可降解，插入穴位埋線針管的前端，用鑷子把線體輕輕推入針管內(nèi)，直到線體完全進(jìn)入針內(nèi)，線體完全在針內(nèi)。左手拇、示指提起進(jìn)針部位的皮膚，右手拇和示指、中指捏持針柄，迅速用腕力將針刺入皮下，雙側(cè)天樞穴采用直刺25 mm，雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)采用平刺，并伸入穴位25～40 mm。右手示指按壓針芯直到線體完全埋入相應(yīng)的穴位內(nèi)，同時(shí)拇、中二指持針柄退出針體，壓下彈簧重復(fù)2～3次，保證線體完全埋入穴位內(nèi)。退出針尖后用干棉球壓迫針孔處，并敷膠貼。穴位埋線治療后，講解患者埋線后的相關(guān)注意事項(xiàng)，叮囑患者在臥床休息5～10 min，方可離開(kāi)。每7天埋線1次，共埋2次。

2.1.2 針刺組 采用針刺雙側(cè)天樞、雙側(cè)頭部足運(yùn)感區(qū)治療。患者采用仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，選用30 mm×40 mm毫針，直刺雙側(cè)天樞，直刺25 mm，得氣后采用平補(bǔ)平瀉法；針刺雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)，沿頭皮15°～35°斜刺進(jìn)帽狀腱膜下，進(jìn)針30 mm左右，得氣后采用快速小幅度捻轉(zhuǎn)手法，頻率為200轉(zhuǎn)/min以上，留針40 min，每日針刺1次，每周治療6次，2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.1.3 番瀉葉組 服用番瀉葉(北京同仁堂，27796686052)，番瀉葉3～5 g用100 mL開(kāi)水沖泡10 min后飲下，每日1次，療程為2周。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 量表評(píng)分 便秘臨床評(píng)分量表(CCS)[5]、大便性狀評(píng)分量表、便秘患者生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)[6]，分別在治療前、治療后各進(jìn)行1次評(píng)分。

2.2.2 血清SP、VIP含量測(cè)定 3組患者分別于治療前、后各檢測(cè)1次。抽取患者空腹靜脈血2～3 mL，4度放置1～2 h，離心提上清后，置于-80°冰箱保存。待標(biāo)本收齊后采用ELISA試劑盒檢測(cè)。

2.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 CCS評(píng)分 包括6個(gè)方面：大便性狀,排便時(shí)間,不盡、下墜、脹感,排便頻次,腹脹及排便困難[5]。每個(gè)問(wèn)題評(píng)分根據(jù)不同程度分別計(jì)0，1，2，3分，得分越高表明癥狀越重，6個(gè)方面問(wèn)題的總分即為便秘癥狀積分。

2.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用4級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：癥狀消失，積分為0，保持>2周為臨床痊愈；癥狀明顯改善，積分較治療前降低>67%，保持>2周為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低>50%為有效；癥狀無(wú)改善，積分沒(méi)有降低為無(wú)效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；組間參數(shù)比較采用重復(fù)數(shù)據(jù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以上均以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 各組患者治療前、后大便性狀評(píng)分比較

由表1可見(jiàn)，3組患者治療前大便性狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者大便性狀評(píng)分均較療前明顯降低(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但3組間比較，大便性狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 各組患者治療前、后大便性狀評(píng)分比較

注：與治療前比較,①P<0.05

3.2 各組患者治療前、后CCS評(píng)分比較

由表2可見(jiàn)，3組患者治療前CCS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有基線一致性。治療后3組患者CCS評(píng)分均較療前明顯降低(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較，埋線組、針刺組均較番瀉葉組明顯降低(P<0.05)，且埋線組降低更為明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 各組患者治療前、后CCS積分比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與番瀉葉組比較,②P<0.05；與針刺組比較,③P<0.05

3.3 各組患者治療前、后PAC-QOL評(píng)分比較

由表3可見(jiàn)，3組患者治療前PAC-QOL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有基線一致性。治療后3組患者PAC-QOL評(píng)分均較療前明顯降低(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較，埋線組、針刺組均較番瀉葉組明顯降低(P<0.05)，且埋線組降低更為明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 各組患者治療前、后PAC-QOL積分比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與番瀉葉組比較,②P<0.05；與針刺組比較,③P<0.05

3.4 各組患者臨床療效比較

由表4可見(jiàn)，埋線組與針刺組比較，臨床總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但愈顯率明顯優(yōu)于針刺組(P<0.05)；針刺組與番瀉葉組比較，臨床總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但愈顯率明顯優(yōu)于番瀉葉組(P<0.05)；埋線組與番瀉葉組比較，臨床總有效率及愈顯率均優(yōu)于番瀉葉組(P<0.05)。

表4 各組患者治療后臨床療效比較 (例)

注：與番瀉葉組比較,①P<0.05；與針刺組比較,②P<0.05

3.5 各組患者治療前、后血清SP含量比較

由表5可見(jiàn)，3組患者治療前血清SP含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有基線一致性。治療后3組患者血清SP含量均較療前明顯升高(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較，埋線組、針刺組均較番瀉葉組明顯升高(P<0.05)，且埋線組升高更為明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表5 各組患者治療前、后血清SP含量比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與番瀉葉組比較,②P<0.05；與針刺組比較,③P<0.05

3.6 各組患者治療前、后血清VIP含量比較

由表6可見(jiàn)，3組患者治療前血清VIP含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有基線一致性。治療后3組患者血清VIP含量均較療前明顯降低(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較，埋線組、針刺組均較番瀉葉組明顯降低(P<0.05)，且埋線組降低更為明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表6 各組患者治療前、后血清VIP含量比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與番瀉葉組比較,②P<0.05；與針刺組比較,③P<0.05

4 討論

中風(fēng)的發(fā)生主要是由于風(fēng)、火、痰、虛、瘀等多種因素引起的氣血逆亂、上擾清竅，從而導(dǎo)致腦脈閉阻或血溢脈外。中風(fēng)患者由于需要長(zhǎng)期臥床，就會(huì)出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減慢，中風(fēng)患者便秘的發(fā)病率日漸增多。中風(fēng)后多數(shù)患者可有氣血不足，津液虧虛，腸道失于濡養(yǎng)，又因活動(dòng)量的減少導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)而致氣滯中焦，大便運(yùn)行受阻，致大便秘結(jié)于腸中；中風(fēng)急性期大量使用脫水降顱壓藥致津液丟失，胃腸的津液流失虧損，致氣虛、陰傷。氣虛則大腸無(wú)力運(yùn)化，陰傷則人體正氣不足，致使糟粕停于腸中而致便秘。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)大腦與胃腸道之間關(guān)系密切，胃腸道有腦腸肽的存在，因此才將大腦與胃腸聯(lián)系起來(lái)，即腦腸之間存在一個(gè)通路，并且是1個(gè)雙向調(diào)節(jié)的通路，即腦腸軸。胃腸道運(yùn)動(dòng)中需要兩種重要的腦腸肽，即興奮性腦腸肽——P物質(zhì)(SP)和抑制性腦腸肽——血管活性腸肽(VIP)[7-8]。SP是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的腦腸肽，主要分布在胃腸道，胃腸道的平滑肌有特異的神經(jīng)通路調(diào)節(jié)，可以收縮腸道的平滑肌、加強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)、促進(jìn)胃的排空[9-10]。VIP也廣泛分布在胃腸道各層，但其主要作用卻是松弛胃腸道平滑肌[11]，減慢胃腸蠕動(dòng)，阻滯胃腸排空[12]。生理情況下，兩者處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡；一旦平衡被破壞，則會(huì)出現(xiàn)便秘或腹瀉的發(fā)生。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的針灸療法對(duì)腦腸軸有一定的影響，針灸可調(diào)節(jié)胃腸的運(yùn)動(dòng)、分泌、消化吸收；針灸可調(diào)節(jié)腦腸肽的含量；針灸還可調(diào)節(jié)胃腸道細(xì)菌[13-14]。王淵等[15]對(duì)功能型便秘大鼠采用電針治療，結(jié)果電針治療后大鼠便秘癥狀明顯緩解，血清中SP含量明顯減低、VIP含量明顯升高。

而本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者治療后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，埋線組與針刺組比較，臨床總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但愈顯率明顯優(yōu)于針刺組(P<0.05)；針刺組與番瀉葉組比較，臨床總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但愈顯率明顯優(yōu)于番瀉葉組(P<0.05)；埋線組與番瀉葉組比較，臨床總有效率及愈顯率均優(yōu)于番瀉葉組(P<0.05)。提示這3種方法治療中風(fēng)后便秘均有即刻療效，但埋線組愈顯率優(yōu)于針刺組和番瀉葉組。并且3組患者治療后血清SP含量均較療前明顯升高(P<0.05)，且埋線組較其他兩組升高更明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3組患者治療后血清VIP含量均較療前明顯降低(P<0.05)，且埋線組較其他兩組降低更明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見(jiàn)埋線組能更好的提高血清SP含量、降低VIP含量，從而改善便秘。

中醫(yī)認(rèn)為便秘病位在大腸，陽(yáng)病治陰，因此本研究選取大腸募穴天樞穴。天樞穴從位置上看，其鄰近脾胃，脾胃又為人體氣機(jī)升降的樞紐，可通利三焦。從神經(jīng)解剖上看，天樞穴所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段為胸10，而大腸的神經(jīng)節(jié)段分布在胸10至腰3以及骸叢，因此在天樞穴進(jìn)行埋線或針刺，增加對(duì)大腸的刺激，進(jìn)而治療相關(guān)疾病。而人類(lèi)排便反射是受到大腦皮層高級(jí)排便中樞和脊髓腰骶部的低級(jí)排便中樞的雙重調(diào)節(jié)和支配。當(dāng)中風(fēng)患者損害了大腦皮層的排便中樞及相關(guān)的傳出纖維時(shí)，也使脊髓內(nèi)的低級(jí)排便中樞失去了調(diào)節(jié)作用，從而導(dǎo)致便秘發(fā)生。頭頂部的旁中央小葉即為大腦皮層的高級(jí)排便中樞，負(fù)責(zé)管理排便、排尿功能。當(dāng)中風(fēng)發(fā)生后，大腦供血供氧不足，旁中央小葉缺血，從而促使便秘發(fā)生。而頭穴的足運(yùn)感區(qū)正是旁中央小葉位于頭皮的投射部位，在此區(qū)域進(jìn)行埋線或針刺，可調(diào)整局部的血液循環(huán)，直接調(diào)控高級(jí)排便中樞，重新建立高級(jí)中樞和低級(jí)中樞間的聯(lián)系，恢復(fù)排便反射功能，從而緩解及改善便秘癥狀。

穴位埋線是根據(jù)針灸學(xué)理論，通過(guò)針具將線體埋入穴位，線體在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收時(shí)，對(duì)穴位產(chǎn)生生理、物理及化學(xué)刺激，從而對(duì)穴位產(chǎn)生一種緩慢、柔和、持久、良性的“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，從而發(fā)揮其刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑的作用，達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果，對(duì)某些慢性病、疑難病具有速效、長(zhǎng)效、特效的優(yōu)勢(shì)，且穴位埋線可減少每日針灸之麻煩和痛苦，較針灸更方便，易于患者接受。番瀉葉為臨床治療便秘的常用藥，能瀉熱導(dǎo)滯，適用于大腸實(shí)熱證的便秘，而對(duì)中風(fēng)后引起的陰虛腸燥、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛者不僅療效差，反而會(huì)加重便秘。另外，番瀉葉內(nèi)因含有葸醌衍生物，在瀉下的同時(shí)會(huì)引起腹痛，特別是多次連續(xù)服用后，常常會(huì)影響腦腸軸和結(jié)腸動(dòng)力學(xué)，從而使便秘加重，導(dǎo)致惡性循環(huán)。雖然3組的即時(shí)療效對(duì)比都有效，但其作用機(jī)理不同，埋線組和針刺組作用于中樞，為病因治療，而番瀉葉組作用于局部，為對(duì)癥治療。

總之，由本研究可以看出天樞穴結(jié)合頭部足運(yùn)感區(qū)埋線治療本病療效較好，能顯著改善中風(fēng)后便秘患者的癥狀，且其發(fā)揮作用可能與調(diào)節(jié)血清中SP、VIP的含量、促進(jìn)消化道平滑肌的收縮、加快蠕動(dòng)、重塑排便反射有關(guān)。