李媛媛 黃同玲 陳昌城

[摘要] 目的 了解全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯分別用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對(duì)糖尿病病患血糖水平的影響。 方法 隨機(jī)選取2013年5月—2017年3月收治的38例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的糖尿病患者作對(duì)照組，術(shù)中給予全身麻醉；另選取38例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的糖尿病患者作研究組，給予全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯，對(duì)比兩組患者術(shù)前、中、后血糖水平的變化。結(jié)果 ①研究組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，醉效果更優(yōu)，除T0時(shí)段外，T1、T2、T3、T4時(shí)段血糖值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②研究組、對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.26%、7.89%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)用于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中可使血糖水平更穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性，可作為首選麻醉方案在臨床繼續(xù)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；血糖

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）01（b）-0011-02

腹部手術(shù)能提高機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加糖尿病患者對(duì)胰島素的抵抗作用，使血糖水平升高，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝異常，更易發(fā)生感染、切口愈合不良等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹的形成會(huì)使應(yīng)激反應(yīng)加重，同樣會(huì)影響血糖水平，甚至威脅病患性命?；诖?，該院對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用不同麻醉方式后的血糖水平變化情況進(jìn)行探究，以求能找出最適宜的麻醉方案。現(xiàn)選取2013年5月—2017年3月收治的76例患者為研究對(duì)象，將麻醉用藥的臨床資料給予總結(jié)并作如下匯報(bào)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院接診的需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的糖尿病患者中隨機(jī)選取76例作研究調(diào)查對(duì)象按照入院后所分配的床位單雙號(hào)順序分作研究組與對(duì)照組（各38例），其中研究組男20例、女18例，年齡38～72歲，平均（65.2±0.3）歲，糖尿病病程0.6～8年，平均（5.9±0.5）年；對(duì)照組男21例、女17例，年齡36～71歲，平均（66.3±0.5）歲，糖尿病病程0.7～9年，平均（6.1±0.4）年，參與調(diào)查的患者均符合中國(guó)糖尿病防治指南中關(guān)于糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)前控制患者血糖的最佳狀態(tài)（即低于8 mmol/L），心肺、肝腎功能，血小板計(jì)數(shù)均正常，兩組病患一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。即術(shù)前30 min肌注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.3 mg東茛菪堿，且在麻醉前快速輸入5～7 mL/kg乳酸鈉林格液，再以10 mL/（kg·h）維持。麻醉誘導(dǎo)：分別靜脈注射藥物0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.4 mg/kg順阿曲庫(kù)銨，氣管里插管后持續(xù)呼吸機(jī)控制呼吸，通氣頻率控制為10～16次/min，潮氣量控制為6～10 mL/kg，I∶E=1∶2～3，結(jié)合呼氣末二氧化碳分壓[PET（CO2）]來(lái)對(duì)每分通氣量進(jìn)行調(diào)整，維持PET（CO2）在35～40 mmHg。

研究組：全麻操作前于胸9～10椎間隙作硬膜外穿刺置管，以2%利多卡因3 mL作試驗(yàn)量，測(cè)得麻醉平面后按對(duì)照組相同的操作方法給予全麻誘導(dǎo)插管與呼吸控制。

麻醉維持：對(duì)照組患者持續(xù)吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度（ETIso）維持在1.1～1.6 MAC，持續(xù)泵注3～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼，間斷追加0.1 mg/kg順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。研究組通過(guò)硬膜外間斷給藥5～8 mL 0.5%羅哌卡因，且持續(xù)吸入異氟烷，將呼氣末異氟烷濃度（ETIso）維持在1個(gè)MAC，持續(xù)泵注3～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼，間斷追加0.1 mg/kg順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。所有患者均在膽囊取出，放氣腹后停止異氟烷的吸入，縫皮時(shí)將氧流量開(kāi)至5～7 L/min。利于異氟烷的排出。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)后，給藥0.02 mg/kg新斯的明、0.01 mg/kg阿托品、及0.1 mg/kg氟馬西尼拮抗。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者各時(shí)段血糖水平、術(shù)后蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較。其中誘導(dǎo)前（T0）、切開(kāi)氣腹時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始后的30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）與拔管后15 min（T4）5個(gè)時(shí)段進(jìn)行指尖血糖的采集與測(cè)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)并記錄病患術(shù)后蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件展開(kāi)處理，各時(shí)段血糖水平與蘇醒時(shí)間以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者采用不同麻醉方式后各時(shí)段血糖水平值與術(shù)后蘇醒時(shí)間對(duì)比

從下表1中可看出，研究組患者各時(shí)段血糖水平更穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，麻醉效果更優(yōu)，除T0時(shí)段外，T1、T2、T3、T4時(shí)段血糖值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（2/38），其中代謝性酸中毒1例、低血糖1例；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（3/38），其中代謝性酸中毒1例、低血糖1例、酮血癥1例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21，P>0.05）。

3 討論

糖尿病屬于終身伴隨性慢性疾病，也屬于炎癥相關(guān)性疾病，主要受TNF-、IL-6等炎癥因子介導(dǎo)，在糖尿病發(fā)病、進(jìn)展與并發(fā)癥發(fā)生的整個(gè)過(guò)程均有促進(jìn)作用[2]。現(xiàn)代人因生活水平的提高，不良生活習(xí)慣逐漸養(yǎng)成，使糖尿病發(fā)病率也逐年升高，每年死于糖尿病的人數(shù)相當(dāng)多。糖尿病患者因病情的特殊性，手術(shù)中血糖的控制成為了醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究課題。換句話說(shuō)，行手術(shù)治療的糖尿病患者麻醉方式的選擇上最先考慮的應(yīng)是對(duì)患者手術(shù)應(yīng)激為患者造成的代謝紊亂最小的方案，將術(shù)中血糖水平控制在最佳狀態(tài)。因?yàn)樘悄虿』颊呷粜g(shù)中血糖值波動(dòng)太大，血糖水平突然升高促使病患血漿處于高滲狀態(tài)，出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡，患者在手術(shù)麻醉中更易發(fā)生心律失常[3]。因而，對(duì)行手術(shù)治療的糖尿病患者加強(qiáng)血糖控制是維持患者正常生命體征，確保手術(shù)成功，術(shù)后盡快康復(fù)的關(guān)鍵。

腹腔鏡手術(shù)切口小，不影響術(shù)后腹部美觀，促促胃腸道盡快恢復(fù)，及早進(jìn)食等，在臨床深受醫(yī)師與病患的接受認(rèn)可。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在腹腔鏡人工氣腹下，對(duì)膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，離斷且?jiàn)A閉膽囊管與膽囊動(dòng)脈，再將有結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊給予切除[4]。腹腔鏡手術(shù)中組建的二氧化碳?xì)飧乖黾恿颂悄虿』颊叩臋C(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促皮質(zhì)醇、胰高血糖素分泌量增加，糖異生作用增強(qiáng)，糖酵解通路活性酶活性降低，削弱了患者機(jī)體對(duì)胰島素藥物的敏感度，增強(qiáng)應(yīng)激性糖代謝障礙，使血糖濃度升高。過(guò)去臨床主要以氣管內(nèi)插管全麻的方式開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，維持呼吸道的暢通性，確保供氧充分，促二氧化碳有效排出，進(jìn)行高碳酸血癥的預(yù)防。在該次研究里發(fā)現(xiàn)，對(duì)需要手術(shù)治療的糖尿病患者實(shí)施全麻手術(shù)治療時(shí)，會(huì)為機(jī)體造成不良影響，而原因在于，術(shù)中選擇全麻方式進(jìn)行麻醉交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)仍存在，在較強(qiáng)反應(yīng)的條件下，患者內(nèi)分泌代謝紊亂加重，直接影響到患者血糖、血壓水平值。

同時(shí)，在研究中還發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉不會(huì)為病患機(jī)體代謝造成明顯影響，并且該麻醉方式可對(duì)交感腎上腺髓質(zhì)傳出沖動(dòng)進(jìn)行抑制，將手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)控制到可接受范圍。不過(guò)任何事物都有利有弊，麻醉方式也不例外，該術(shù)雖有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，不過(guò)受二氧化碳?xì)飧沟挠绊懘?，容易出現(xiàn)呼吸困難癥，甚至發(fā)生嚴(yán)重缺氧，二氧化碳大量蓄積，促垂體腎上腺系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，而致血糖升高。

因此最好的麻醉方案即全身麻醉與硬膜外阻滯聯(lián)合用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，集合二種麻醉方式各自優(yōu)勢(shì)，免受二氧化碳?xì)飧沟挠绊懀ＷC患者呼吸暢通，又使患者血糖水平更穩(wěn)定，一舉二得。因此在研究中，將全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯用于38例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，患者均順利完成手術(shù)，和單獨(dú)使用全身麻醉的患者相比，除T0時(shí)段外，T1、T2、T3、T4時(shí)段血糖值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但實(shí)施不同麻醉方式的兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率卻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯術(shù)后并不會(huì)使患者機(jī)體出現(xiàn)其它嚴(yán)重不適。由此可見(jiàn)，手術(shù)刺激強(qiáng)度無(wú)法以人為干預(yù)方式進(jìn)行控制，只有結(jié)合病情選擇最適宜的麻醉方法，應(yīng)用對(duì)患者血糖水平影響最小的麻醉藥物來(lái)減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善糖代謝紊亂；而全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯安全可行，能使患者血糖水平控制在最穩(wěn)定狀態(tài)，可作為糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的首選麻醉方案，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[4] 徐魯峰，宋強(qiáng).31例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（4）：352.

（收稿日期：2017-10-22）