黃智亮

(江西省南昌市第三醫(yī)院CT室，南昌 330009)

乳腺癌在我國發(fā)病率逐年提高，嚴(yán)重威脅女性健康。依據(jù)病灶雌激素、孕激素、HER2受體等表達(dá)與否作為臨床分型的重要依據(jù)，得到了廣泛的應(yīng)用，其中雌激素、孕激素及HER-2均陰性表達(dá)的三陰性乳腺癌，因?yàn)槠淝忠u性強(qiáng)，預(yù)后差，對內(nèi)分泌治療和靶向治療不敏感等日益受到臨床重視。本研究對比同一時(shí)期的三陰性與非三陰性乳腺癌的磁共振影像特點(diǎn)，探討三陰性乳腺癌的磁共振主要診斷特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年11月-2018年4月，磁共振檢查后1周內(nèi)行手術(shù)，取得病理檢查結(jié)果為三陰性乳腺癌的患者38例，非三陰性乳腺癌患者203例；年齡三陰性患者年齡20-61歲，平均（45.24±7.94）歲，非三陰性患者年齡 26-72 歲，平均（45.01±7.91）歲。

1.2 MRI檢查方法 掃描機(jī)器為西門子1.5T Avanto超導(dǎo)磁共振；常規(guī)掃描：T1WI、T2WI橫斷位，雙側(cè)T2WI矢狀位；動態(tài)增強(qiáng)掃描橫斷位，對比劑為釓噴酸葡胺，0.2mmol/kg靜脈團(tuán)注，速率：2.5ml/s；增強(qiáng)前行蒙片掃描，注入對比劑完成后立即連續(xù)掃描5次，單次時(shí)間約為60s，總時(shí)間約為6min。

1.3 圖像后處理及分析 由兩名主治醫(yī)師以上人員，獨(dú)立對病例圖像進(jìn)行分析，不同意見協(xié)商一致；在病灶明顯強(qiáng)化部位選取感興趣區(qū)，面積15-30mm2，避開壞死、出血、囊變或鈣化區(qū)域，繪制病灶的時(shí)間信號強(qiáng)度曲線（TIC曲線），參照Kuhl標(biāo)準(zhǔn)，將TIC分為3型：I型為流入型，強(qiáng)化持續(xù)上升，無明顯高峰；Ⅱ型為平臺型，達(dá)到高峰后，信號強(qiáng)度變化值（上升或下降幅度）＜10%；Ⅲ型為流出型，強(qiáng)化達(dá)到峰值后下降幅度＞10%，記錄數(shù)據(jù)。表觀彌散系數(shù)（ADC）b 值為 800，單位×10-3mm2/s。

1.4 染色結(jié)果的判斷 ⑴ER、PR的表達(dá)：＜1%腫瘤細(xì)胞染色即為陰性；⑵HER-2的陰性表達(dá)：＜10%腫瘤細(xì)胞著色為（-），＞10%腫瘤細(xì)胞微弱、不完整著色評為（+），＞10%的腫瘤細(xì)胞弱至中度完整著色評為（++），對其加做熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測，明確基因非擴(kuò)增則計(jì)為陰性。三陰性為ER、PR、HER-2陰性者，余表達(dá)方式為非三陰性表達(dá)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，患者年齡，病灶大小、ADC值等比較用t檢驗(yàn)，病灶的形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式、TIC曲線等用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均年齡、病灶長徑、病灶A(yù)DC值比較見表1。

表1 三陰性組與非三陰性在患病年齡，病灶長徑、ADC值對比表

2.2 三陰性與非三陰性形態(tài)及TIC曲線特點(diǎn)比較見表2。

3 討論

不同分子亞型的乳腺癌，生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)、治療方法各異，三陰性乳腺癌對內(nèi)分泌治療、HER單克隆抗體治療效果差，臨床以手術(shù)及化療為主的治療手段[1]。三陰性乳腺癌占比整體乳腺癌的10%-26%，本研究中三陰性乳腺癌占比15.77%（38/241），與之相符。

表2 三陰性組與非三陰性組在形態(tài)及TIC曲線特點(diǎn)

在患病年齡上毛錫金等[2]認(rèn)為三陰性組的患病年齡低，胡靜[3]、萬宇[4]等研究不認(rèn)為年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中兩組患者年齡基本相等，與后者研究一致。

在病灶大小上Dent R[5]、李麗娟[6]等認(rèn)為，三陰性乳腺癌的體積大，但李艷梅[7]等研究顯示三陰性乳腺癌體積較非三陰性乳腺癌體積偏小。本研究三陰性病灶長徑雖然大于非三陰性病灶，但P值＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量的選取差異性相關(guān)。

時(shí)間信號強(qiáng)度曲線形態(tài)與病變的血供相關(guān)，反映了病變內(nèi)部血流灌注與流出的狀況，多數(shù)惡性病變呈Ⅱ-Ⅲ型，本組數(shù)據(jù)顯示三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌在時(shí)間信號強(qiáng)度曲線上均為Ⅱ-Ⅲ型為主，未顯示二者存在顯著差異性。

病變形態(tài)上三陰性組以分葉狀及不規(guī)則形為主，與DOGAN BE[8]等研究相似，但其與非三陰性乳腺癌形態(tài)上無明顯差異。

本研究中三陰性的環(huán)形強(qiáng)化占比57.89%，與非三陰性乳腺癌存在差異，結(jié)果與毛錫金[2]、胡靜[3]等研究相似。強(qiáng)化方式與病灶血管形成及組織學(xué)特點(diǎn)相關(guān)，由于三陰性乳腺癌的腫瘤生長速度快，周圍微血管密度高，而中心區(qū)壞死、纖維結(jié)締組織等因素，血供不如周圍組織多造成邊緣強(qiáng)化較中心區(qū)明顯的環(huán)形強(qiáng)化。部分學(xué)者[9]認(rèn)為腫瘤內(nèi)部細(xì)胞少，膠質(zhì)成分多，內(nèi)部壓力較大，導(dǎo)致中心區(qū)灌注下降。

病變邊緣光滑多數(shù)情況下被認(rèn)為是良性表現(xiàn)，邊緣毛刺多為惡性表現(xiàn)，但乳腺癌不同之處在于病灶邊緣毛刺與ER、PR陽性呈正相關(guān)[10]，適宜內(nèi)分泌治療；本研究顯示三陰性乳腺癌的邊緣光滑占比為42.11%，與胡靜[3]等研究的三陰性光滑病例占比52.2%相似，高于非三陰性乳腺癌的19.70%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Uematsu等[11]研究顯示80%以上的三陰性為環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化又與邊緣光滑相關(guān)。王琪[12]等研究結(jié)果顯示三陰性病灶邊緣光滑、環(huán)形強(qiáng)化，因此邊緣光滑、環(huán)形強(qiáng)化是三陰性乳腺癌的重要影像表現(xiàn)。

ADC值反應(yīng)組織的水分子擴(kuò)散受限程度，它的高低與細(xì)胞密度，細(xì)胞膜通透性及局部的微循環(huán)等[13，14]密切相關(guān)。一般認(rèn)為腫瘤組織細(xì)胞密度高、水分子擴(kuò)散程度受限越明顯，ADC值則越低[15，16]，暨病變惡性程度越高、ADC值越低。本組數(shù)據(jù)顯示三陰性組ADC值0.79±0.16×10-3mm2/s，低于非三陰性組 ADC 值 0.91±0.16×10-3mm2/s，與胡靜等[3]研究相似，說明三陰性乳腺癌組織的水分子擴(kuò)散受限程度高于非三陰性乳腺癌，惡性程度可能高于非三陰性乳腺癌，這與臨床相符。但李艷玲等[17]研究認(rèn)為三陰性乳腺癌的ADC值較Lumina型高，這與多數(shù)研究不一致，說明ADC值對三陰性乳腺癌的意義需要更多的研究。

綜上所述，作為乳腺癌的重要亞型，三陰性乳腺癌較非三陰性乳腺癌在磁共振影像上更多的表現(xiàn)為邊緣光滑，環(huán)形強(qiáng)化和較低的ADC值。