■文·圖／本刊記者 張苗

“86歲的爺爺要入黨”“人社部醫(yī)療司官員接受采訪時透露成都模式最接近長期護理保險指導(dǎo)文件”“人社部原副部長王東進撰文盛贊成都展示了中國智慧的創(chuàng)新力量”……這一個比一個吸睛的新聞都擁有同一個背景——成都市長期照護保險試點。

“成都是2017年7月1日正式啟動長期照護保險試點的。我們給這個制度的定位是——繼‘五險’之后的獨立險種。試點初期，先把職工醫(yī)保參保人員納入長期照護制度，先解決長期重度失能人員的照顧問題，再漸進式擴大覆蓋范圍和受益面?！?采訪伊始，成都市人社局副局長、成都市醫(yī)療保險管理局局長黃德斌就給出了這樣的定位。

多元籌資 風(fēng)險共擔(dān)

據(jù)了解，成都市長期照護保險（以下簡稱“長照險”）建立了個人、單位、政府和社會捐助等責(zé)任共擔(dān)的多元籌資機制，其中財政補助由市和區(qū)（市）縣財政按比例分擔(dān)，同時明確了個人繳費的主體責(zé)任。

具體而言，成都市有743萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員。其長照險單位繳費部分以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)為基數(shù)，按0.2%的費率從統(tǒng)籌基金中按月劃撥；個人繳費通過調(diào)整基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)實現(xiàn)，未退休人員個人繳費部分，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保繳費基數(shù)為基數(shù)，40歲（含）以下按每人每月0.1%的費率、40歲以上至達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)前按每人每月0.2%的費率從個人賬戶中按月劃撥；退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人賬戶劃入基數(shù)為繳費基數(shù)，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中按月劃撥；財政補貼按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中退休人員參保人數(shù)進行補助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人賬戶劃入基數(shù)為繳費基數(shù)，按每人每月0.1%的費率，按年度進行補助。試點啟動階段，成都從職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余中一次性安排5000萬元作為長照險啟動資金。

抗戰(zhàn)老兵周麟被評定為二級失能，在晚霞養(yǎng)老服務(wù)中心，其日常護理等費用由成都長照險項目支付。

“成都長照險工作啟動后，預(yù)測年度基金籌資規(guī)模將達(dá)到12億元。這12個億與財政補助以及退休人員個人繳費有很大關(guān)系，這當(dāng)中個人賬戶劃入5.89億元、統(tǒng)籌基金劃入5.2億元、財政劃入0.91億元。如果退休人員不繳費，如果財政部門對退休人員不予以補助，成都長照險的籌資能力不可能這么強。” 成都市醫(yī)療保險管理局副局長韓高說。

政府主導(dǎo) 社商合作

今年86歲的陳發(fā)林大爺是我國第一代飛行教官，年輕時身體健碩的他不曾想到老年會患上糖尿病、帕金森并臥床不起。陳大爺?shù)睦习榛加刑悄虿“槟I功能不全，兒子患有重度慢性肝炎，唯一能擔(dān)負(fù)其照護職責(zé)的女兒，因婆婆也是重度失能人員，只能在兩個家庭之間來回奔波。2018年初，陳大爺?shù)睦习橥蝗徊∥Ｗ≡?，全家生活陷入困境。陳大爺?shù)募覍倭私獾介L照險政策，馬上向長照險經(jīng)辦機構(gòu)提交申請，經(jīng)辦機構(gòu)也快速啟動綠色通道進行受理評估，并在2018年1月23日進行公示，2018年2月陳大爺開始享受待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)為每月1077元。有了這筆經(jīng)濟支撐，家人為陳大爺請了一名護工，同時長照險工作小組也定期派專業(yè)的工作人員就生活護理的方式方法、急救方法、飲食搭配等進行上門指導(dǎo)，陳大爺?shù)恼兆o質(zhì)量得到明顯改善。深深感動之下，2018年2月10日，陳發(fā)林用顫抖的雙手遞交了入黨申請書。他說：“國家沒有忘記我們！我這個多年的黨外布爾什維克，一定要成為真正的布爾什維克?！?/p>

在陳發(fā)林老人的案例中，記者注意到一個細(xì)節(jié)，從失能評定到待遇給付，為陳大爺經(jīng)辦事務(wù)的機構(gòu)都是中國人壽成都分公司。原來，這是一種政府主導(dǎo)、社商合作的模式。

“我們把成都市行政區(qū)域劃分為5個片區(qū)，以購買服務(wù)的形式，通過公開招標(biāo)選取5家商業(yè)保險公司分片區(qū)承辦受理失能評定申請、組織失能評定服務(wù)管理、待遇支付等全過程管理。成都長照險有3種服務(wù)提供方式：機構(gòu)照護、機構(gòu)提供居家照護、親屬或鄰居等個人提供居家照護。對于照護服務(wù)機構(gòu)，承辦長照險的商保公司要與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并對其進行日常巡查和專項檢查。對于個體服務(wù)人員，也實行協(xié)議管理，即簽訂個體服務(wù)人員、失能人員與委托經(jīng)辦機構(gòu)三方協(xié)議，厘清責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。同時，通過委托經(jīng)辦機構(gòu)，定期對居家照護的個體服務(wù)人員進行專業(yè)技能培訓(xùn)和上門指導(dǎo)。定期對照護人員照護項目執(zhí)行情況進行檢查。” 成都市醫(yī)療保險管理局綜調(diào)處處長王斌說。

人保財險成都市分公司紀(jì)委書記程謙也告訴記者：“截至2018年3月1日，成都人保財險為3000多名重度失能人員提供了長照險待遇；并通過定期回訪、線下照護服務(wù)培訓(xùn)等方式，提升照護服務(wù)品質(zhì)。”

科學(xué)評定 融合創(chuàng)新

據(jù)了解，成都市被制度覆蓋的參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長期失能，生活不能自理，需要長期照護，可以通過兩種方式申請長期照護保險失能評定。一是向居住地所在區(qū)（市）縣受委托的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點受理窗口書面提出申請；二是通過成都市長期照護保險信息管理系統(tǒng)平臺在線申請。申請人符合失能評定條件的，受委托的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)在15個工作日內(nèi)進行現(xiàn)場評估信息采集工作。

2018年3月25日，記者跟隨大地財險公司工作人員和系統(tǒng)隨機抽選評估專家組成的評估小組，進入青羊區(qū)一處民居，全程目睹了現(xiàn)場評估信息采集過程。從進門開始，大地財險一名工作人員就開始了錄音錄像工作，另一名工作人員張某先確認(rèn)申請人及現(xiàn)場其親屬的身份；爾后張某與當(dāng)天的評估專家——青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科主任陳倩用手機相互掃碼啟動評估程序。陳倩檢查申請人失能狀況時，張某也緊隨在側(cè)進行記錄。評估員檢查完畢，當(dāng)場將采集的評估信息錄入失能評定信息系統(tǒng)。

“根據(jù)規(guī)定，采集評估信息時，要求至少一名申請人的監(jiān)護人或直系親屬在場，無明確監(jiān)護人、直系親屬或監(jiān)護人、直系親屬不配合到場的，應(yīng)有當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場。評估全程錄音錄像，是為了建檔留存，確保評估工作公平、公正、公開，有據(jù)可查。這個失能評估結(jié)果會由失能評定信息系統(tǒng)自動生成，申請人或代理人如果對評定結(jié)論不服，還可以申請復(fù)評?！痹u估結(jié)束時，大地財險青羊公司長照險項目經(jīng)理趙艷解釋。

評估過程何以做到實時監(jiān)管？原來，成都研究長照險時，走了十分重要的一步棋——同步研究推進信息系統(tǒng)建設(shè)工作，即無論制定失能評定規(guī)則還是建立評定專家?guī)斓?，信息系統(tǒng)項目組成員均一起參與。因此在長照險試點中，成都創(chuàng)造性地建立了“一庫、一平臺、多應(yīng)用”的一體化信息系統(tǒng)，即全市統(tǒng)一的長照險基礎(chǔ)資源庫、信息管理平臺和支持多用戶業(yè)務(wù)的移動終端運用，實現(xiàn)全業(yè)務(wù)流程線上線下有機融合和廳網(wǎng)一體化。其中，“蓉城照護”APP通過手機即可完成從失能申請、辦理進度查詢到照護服務(wù)、評價反饋的全流程一站式服務(wù)。

待遇分級 鼓勵居家

何艷琳是大地財險長期照護險部總經(jīng)理，她向記者展示了這樣一份數(shù)據(jù)：成都長照險啟動至今，大地財險共簽訂了2081份服務(wù)協(xié)議，其中機構(gòu)照護261人，居家照護1820人，機構(gòu)、居家占比2:8。

“對于居家照護的失能人員，我們會讓醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)專業(yè)的工作人員每個月上門了解其生存狀況、失能變化情況，以及個體服務(wù)人員的照顧情況，并對照護人員的照護方式和技巧進行指導(dǎo)。每個季度我們還舉辦個體服務(wù)人員培訓(xùn)班，培訓(xùn)包括實操、理論、服務(wù)要點等。充分體現(xiàn)的是親情優(yōu)于專業(yè)，專業(yè)提升品質(zhì)?！?何艷琳說。

成都長照險的政策導(dǎo)向也是如此。《成都市長期照護保險實施細(xì)則》規(guī)定，長照險以照護等級對應(yīng)的月定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，按照機構(gòu)照護70%、居家照護75%的比例進行支付。即待遇支付比例向居家照護傾斜了5個百分點。

成都市雙流區(qū)失能人員黃建現(xiàn)年48歲，2017年4月在家附近騎電動自行車時意外摔傷導(dǎo)致嚴(yán)重失能、失智。當(dāng)時黃建唯一的女兒已遠(yuǎn)嫁河北，并剛剛生下孩子。由于黃建離異多年，一直和年歲已高的父母一起居住，為減輕爺爺奶奶的照護壓力，女兒帶著2個月大的孩子回到成都，至今都沒能回過河北的家。黃建受傷后失去了所有生活來源，一家5口均靠其父母的養(yǎng)老金生活。2017年11月，黃建女兒了解到成都長照險政策后，向中國人壽雙流區(qū)支公司提交申請，并經(jīng)評估、公示等流程，簽訂了黃建“個體居家照護協(xié)議”。此后，黃建女兒作為照護人員每月都能領(lǐng)取到1400元的照護費用。

2018年3月26日，記者在黃建家見到他女兒時，這個年僅23歲的姑娘邊說邊掉眼淚：“我爺爺奶奶養(yǎng)老金加起來才3000元，我爸躺在家里每月針灸和吃藥的錢就要花去1000元，我孩子又小，那時候跑醫(yī)院都得背著孩子。長照險給的這1400多元對別人可能不算什么，對我們家來說真是解決了大問題。另外中國人壽組織的照護技能培訓(xùn)以及工作人員上門指導(dǎo)，也讓我學(xué)會了不少照護知識?！?/p>

中國人壽雙流區(qū)支公司長照險受理點負(fù)責(zé)人廖乙霖告訴記者，長照險雙流區(qū)工作組現(xiàn)有11名工作人員，其中8人有醫(yī)學(xué)、護理專業(yè)背景。工作組每月舉辦一次“個體服務(wù)人員培訓(xùn)會”，授課人員為成都市第八人民醫(yī)院的專業(yè)老師和雙流區(qū)協(xié)議照護機構(gòu)的專業(yè)護理人員，目前培訓(xùn)會已舉辦8期，累計培訓(xùn)照護人員450人次以上。

深挖難點 借智借力

在“親情優(yōu)于專業(yè)，專業(yè)提升品質(zhì)”理念下，截至2018年2月25日，成都長照險共受理18341人，評估通過12408人。其中享受居家照顧的占享受待遇人數(shù)的84.44%，享受機構(gòu)照護的占享受待遇人數(shù)的15.56%。簽訂協(xié)議機構(gòu)53家，其中養(yǎng)老機構(gòu)36家，醫(yī)療機構(gòu)17家。截至目前，長期照護保險試點直接或間接增加了15000多個照護服務(wù)崗位。

回顧制度落地推進的歷程，王斌認(rèn)為，成都醫(yī)保始終沒有停止借智借力的步伐?！盀閱釉圏c，我們通過收集國外經(jīng)驗、到兄弟省市調(diào)研，以及與高校、商業(yè)保險公司合作等方式，先后開展失能占比、籌資標(biāo)準(zhǔn)研究，失能評定標(biāo)準(zhǔn)課題研究，服務(wù)包課題研究，繳費基數(shù)比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)測算等工作，設(shè)計了符合市情的政策制度。在前期調(diào)研中，四川大學(xué)、西南交大、西南財大主動免費幫我們做數(shù)據(jù)測算。有7家商業(yè)保險公司也以正式文件的形式向醫(yī)保局申請參與課題研究，并且簽了保密承諾書?！?王斌說。

從成都市第一社會福利院院長陳坤那里，記者得知第一福利院也參與了成都長照險前期的數(shù)據(jù)測算。成都市第八人民醫(yī)院院長陳芍則告訴記者，長護政策研究階段，醫(yī)院派出十幾名專家參與了成都市“失能等級和標(biāo)準(zhǔn)”和“服務(wù)包”兩個課題的研究。

隨著長期照護保險試點推進，一個頗有意思的場面也在成都出現(xiàn)：以往各懷秘籍、相互競爭的商業(yè)保險公司，竟常常會坐在一起商討對策、分享經(jīng)驗。

“失能評估剛剛開始的時候，評估員沒有經(jīng)驗，成都市勞動能力鑒定中心就舉辦了5期交流會，要求每個片區(qū)都推薦評估員在交流會上分享自己好的經(jīng)驗，然后成都市醫(yī)保局根據(jù)會議情況，統(tǒng)一流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。剛開始跟同行坐在一起說自己的經(jīng)驗，我們還感覺有點怪怪的，現(xiàn)在就習(xí)以為常了?！?趙艷坦言。

“現(xiàn)在我們是例會制度，每周二各保險公司長照險負(fù)責(zé)人要在例會上將遇到的問題向醫(yī)保局匯報。例會既搜集問題，也解決問題。有一次，我們因為遇到服務(wù)人員出現(xiàn)風(fēng)險的情況，就提出應(yīng)該針對評估人員和護理人員開發(fā)產(chǎn)品，以商業(yè)保險來化解風(fēng)險。在座商保公司負(fù)責(zé)人紛紛響應(yīng)，不久即分別致函醫(yī)保局，醫(yī)保局也分別復(fù)函‘原則同意公司方案’?！敝袊藟鄢啥挤止鹃L照險項目負(fù)責(zé)人沈新回憶。

這場“致函”和“復(fù)函”，為成華區(qū)中醫(yī)院評估醫(yī)生劉乾亮化解了一場風(fēng)險。2017年12月18日下午2點30分左右，劉乾亮騎電瓶車前往失能人員項文靜家中進行失能評估,路上不慎摔倒,導(dǎo)致右側(cè)脛骨開放性骨折。得知劉醫(yī)生發(fā)生意外,泰康人壽四川分公司立即啟動成都市長照險快速理賠預(yù)案。目前劉醫(yī)生已經(jīng)出院,并收到泰康人壽意外保險賠付款9653.14元。

“其實長照險的難點很多，比如異地申請、評估和監(jiān)管，評估質(zhì)量監(jiān)管，照護質(zhì)量監(jiān)管等等。下一步，我們要開展失能（失智）人員課題研究，開展制度實施效果評估，并適時研究城鄉(xiāng)居民的參保問題?！秉S德斌告訴記者。■