楊葵花 榮 陽(yáng) 汪秀麗 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院CT室，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

進(jìn)展性腦梗死是指在腦梗死發(fā)病6 h～7 d，由于缺血的進(jìn)展或組織壞死的加重而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀逐步或階梯式惡化的一類腦梗死。其發(fā)病率占腦梗死患者的30%左右，致殘率和病死率較一般腦梗死高，是影響患者預(yù)后的重要原因之一，也是腦血管病治療中的難點(diǎn)[1]。本組對(duì)本院3年來(lái)收治的158例診斷明確的進(jìn)展性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討血壓、血糖、血脂、纖維蛋白原、感染等臨床各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)進(jìn)展性腦梗死的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：進(jìn)展性腦梗死組：2014年1月至2016年12月在本院住院158例發(fā)病后數(shù)小時(shí)至7 d內(nèi)經(jīng)治療病情進(jìn)行性加重的患者，男90例，女68例，年齡56～80歲，平均年齡66.3歲。非進(jìn)展性腦梗死組：隨機(jī)抽取同期138例非進(jìn)展性腦梗死患者作為對(duì)照組，男86例，女52例，年齡64～82歲，平均年齡65.8歲。兩組均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)并排除腦出血，符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法：觀察項(xiàng)目：①對(duì)兩組患者在入院時(shí)均進(jìn)行NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分，對(duì)進(jìn)展性腦梗死組患者，在病情穩(wěn)定后再次進(jìn)行評(píng)分；②入院后48 h內(nèi)最高體溫測(cè)量，檢測(cè)血壓，抽取空腹靜脈血檢測(cè)白細(xì)胞、血糖、血脂（膽固醇、三酰甘油）、血纖維蛋白原，記錄患者既往病史（糖尿病史、高血壓病史、卒中家族史、TIA史、吸煙史、飲酒史等），并行頭顱CT或MRI檢查。

表1 兩組患者臨床各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較（n）

表2 兩組患者血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血糖、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

三酰甘油(mmol/L)進(jìn)展組(n=158) 37.55±0.67 140±26 86±12 4.26±0.56 8.68±3.60 7.87±2.10 5.75±0.64 2.35±1.50對(duì)照組(n=158) 36.68±0.85 178±35 89±10 4.08±0.40 6.96±3.13 5.99±1.62 5.53±0.87 2.67±1.30 u值 7.03 7.41 1.66 2.25 3.11 6.14 1.73 1.39 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05組別 48 h內(nèi)最高體溫( ℃)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)纖維蛋白原(g/L)白細(xì)胞數(shù)(9×109/L)血糖(mmol/L)膽固醇(mmol/L)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成，計(jì)量資料用均數(shù)（±s）表示，兩組均數(shù)采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較，結(jié)果顯示，進(jìn)展性腦梗死組中，糖尿病史、高血壓病史、收縮壓下降、發(fā)熱及白細(xì)胞增多、血糖、纖維蛋白原顯著高于對(duì)照組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血脂、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、卒中家族史、TIA史兩組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

3 討 論

進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因及危險(xiǎn)因素較多，與栓子的不穩(wěn)定性、腦水腫、再灌注損傷、低灌注等有關(guān)。本組觀察表明，急性期血壓下降、血糖升高、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、高纖維蛋白原血癥、糖尿病史、高血壓病史均與進(jìn)展性腦梗死組關(guān)系密切，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腦梗死急性期由于腦動(dòng)脈血管阻塞，缺血區(qū)腦血管完全或部分喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，腦血流量與血壓的關(guān)系幾乎變成線性關(guān)系，并直接受限于血壓的變化。梗死灶周圍缺血半暗帶可能成為梗死擴(kuò)大的部分，機(jī)體通過(guò)增加脈壓差，以保證半暗帶腦灌注，改善這個(gè)敏感帶的血流量。腦梗死患者合并高血壓易發(fā)生進(jìn)展的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是與患者早期血壓的下降有關(guān)。引起血壓下降的可能原因是：①發(fā)病后血管調(diào)節(jié)功能障礙；②不適當(dāng)?shù)慕祲褐委?。血壓下降后?dǎo)致進(jìn)展性腦梗死的機(jī)制可能是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，尤其是大血管病變，如頸動(dòng)脈硬化斑可導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，所以有些患者盡管血壓很高，卻在血壓略有下降時(shí)癥狀反而加重。特別是脈壓小的患者血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而進(jìn)一步發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死。臨床研究表明患有高血壓的進(jìn)展性腦梗死患者具有病程長(zhǎng)、發(fā)病后血壓較平時(shí)低、脈壓小的特點(diǎn)。洪梅等[3]報(bào)道發(fā)病后36 h內(nèi)收縮壓每增加2.5 kPa，腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)性下降66%。

進(jìn)展性腦梗死常有血糖升高的癥狀，其原因，一是患者既往有糖尿病，二是應(yīng)激性血糖升高。血糖升高尤其是高滲狀態(tài)對(duì)腦梗死影響更大。蔣玲等[4]研究報(bào)道糖尿病使腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)增加1.9倍，證明糖尿病與進(jìn)展性腦梗死有關(guān)。邵桂滿等[5]報(bào)道血糖超負(fù)荷時(shí)，機(jī)體血管內(nèi)皮黏附分子（ICAM-l）表達(dá)增加，并引起廣泛的血管損傷，從而導(dǎo)致血流灌注減少，而腦組織缺血反過(guò)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)ICAM-1的表達(dá)，這樣就形成了惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)展。同時(shí)應(yīng)激性高血糖所致的高滲狀態(tài)可使血管內(nèi)皮水腫、血漿黏度增加，影響腦血管灌注，使缺血性腦血管病加重。臨床研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的高血糖和高胰島素血癥通過(guò)抑制組織型纖溶酶原激活劑，促使纖溶酶原激活劑抑制物-1的合成和釋放，抑制纖溶系統(tǒng)的活性，從而促進(jìn)缺血性腦血管病的發(fā)展和惡化。也有學(xué)者認(rèn)為，高血糖促使神經(jīng)損傷惡化主要與酸中毒加重有關(guān)，這是因?yàn)槿毖X細(xì)胞的正常葡萄糖氧化機(jī)制嚴(yán)重破壞，血糖越高無(wú)氧酵解途徑越活躍，乳酸堆積就越嚴(yán)重，乳酸堆積是腦缺血損傷進(jìn)展的重要因素[6]。

發(fā)熱和白細(xì)胞增多也是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作為炎性反應(yīng)表現(xiàn)的發(fā)熱和白細(xì)胞增多，白細(xì)胞黏附聚集及隨后發(fā)生的炎性細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在卒中進(jìn)展中起重要作用。洪梅等[7]認(rèn)為腦損害程度與高熱發(fā)生時(shí)間有關(guān)，卒中后早期出現(xiàn)高熱與轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)?？娦能姷萚8]研究顯示體溫每升高l ℃，預(yù)后不良的相對(duì)危險(xiǎn)性增高11倍，早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)性增高8.2倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高熱可加速缺血半暗帶組織發(fā)展為梗死灶，以血管閉塞后4 h最為明顯，可顯著縮短有效治療時(shí)間窗。發(fā)熱原因主要與感染，尤以肺部感染有關(guān)[9]。

本組資料顯示，進(jìn)展性腦梗死組血漿纖維蛋白原高于對(duì)照組。血漿高纖維蛋白原導(dǎo)致血流黏度增高，進(jìn)一步加劇缺血區(qū)血流量減少，使病情惡化[10]。綜上所述，高血壓、糖尿病、合并感染、高纖維蛋白原血癥與進(jìn)展性腦梗死密切相關(guān)，通過(guò)對(duì)這些因素的檢測(cè)與積極干預(yù)，可有效地控制病情進(jìn)展，對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者的診斷和治療以及早日康復(fù)有一定的幫助[11]。