楊海波，黃定強(qiáng)*，李 琛

(1.雅安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，2.介入科，四川 雅安 625000)

頭頸部腫瘤在全身各部位腫瘤中約占10%，相對(duì)體部腫瘤而言位置表淺，病理組織類型與解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多為惡性，致殘率及病死率高[1]，僅極少數(shù)早期病例可通過手術(shù)治愈。雖然采用化療、局部放療等手段可在一定程度上控制晚期腫瘤的進(jìn)展，但常規(guī)放療及化療導(dǎo)致鄰近照射組織嚴(yán)重并發(fā)癥成為其臨床應(yīng)用中的瓶頸[2]。125I粒子具有放射半徑短、易于防護(hù)的特點(diǎn)[3]，已用于組織間插置近距離照射治療腫瘤。我院在臨床實(shí)踐中應(yīng)用CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療頭頸部淺表惡性腫瘤，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年10月—2016年9月期間我院收治的28例頭頸淺表惡性腫瘤患者的資料，其中男10例，女18例，年齡34～83歲，平均(60.2±12.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病灶經(jīng)穿刺活組織病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②經(jīng)CT或MRI確診發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm；③卡氏功能評(píng)分不低于60分；④凝血功能正常；⑥無放療和化療禁忌證；⑦接受CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療；⑧預(yù)計(jì)患者術(shù)后生存期不低于3個(gè)月。排除臨床資料不全、活動(dòng)性感染及肝、腎等功能異常者。28例中，上頜竇癌10例，口底癌9例，頸部轉(zhuǎn)移癌6例，皮膚癌3例；靶區(qū)病灶共28個(gè)，最大徑(3.78±0.43)cm(范圍2.50～13.75 cm)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Briliance 16排螺旋CT機(jī)引導(dǎo)125I放射性粒子植入治療。掃描條件：管電壓120 kV，管電流100～440 mA，層厚5 mm，層間隔3～7 mm。選用珠海和佳公司HGG-2000治療計(jì)劃系統(tǒng)，轉(zhuǎn)盤式粒子植入槍，18G粒子植入針；125I放射性粒子購(gòu)自北京智博有限公司(長(zhǎng)度4.50 mm、直徑0.80 mm的圓柱形鈦合金結(jié)構(gòu)，平均能量27～35 keV，組織穿透距離1.7 cm，放射線活度0.50～0.82 mCi，半衰期59.46天)。

術(shù)前7天內(nèi)通過CT掃描觀察頭頸病變情況。將CT圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)并向外延伸5～10 mm作為計(jì)劃靶區(qū)，匹配周邊劑量(腫瘤周邊絕對(duì)劑量)120～140 Gy?；诘葎┝壳€、粒子活度和粒子空間分布，確定進(jìn)針路徑、植入針數(shù)和粒子數(shù)。

術(shù)中根據(jù)腫瘤位置選擇適當(dāng)體位。充分暴露術(shù)野，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將125I放射性粒子植入至計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)，粒子植入針間距1 cm，穿刺深度超過腫瘤外緣約5 mm，植入粒子間距0.5～1.0 cm。完成粒子植入后進(jìn)行CT掃描，觀察125I放射性粒子在靶區(qū)內(nèi)的分布情況，并將圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行劑量驗(yàn)證，確認(rèn)無粒子移位且達(dá)到治療劑量后結(jié)束治療。

1.3 隨訪與術(shù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)患者生存情況?；谛g(shù)后6個(gè)月患者復(fù)查頭頸部CT表現(xiàn)，采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解(complete response， CR)、部分緩解(partial response， PR)、穩(wěn)定(stable disease， SD)及疾病進(jìn)展(progressive disease， PD)。計(jì)算客觀緩解率(objective response rate， ORR)及疾病控制率(disease control rate， DCR)，ORR=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，DCR=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

觀察并及時(shí)對(duì)癥處理血管栓塞、破裂等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后2周采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control， UICC)急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)放射性皮膚損傷情況(分為0～Ⅳ度)：0度，皮膚無癥狀；Ⅰ度，可見濾泡、輕度紅斑、干性蛻皮等癥狀，出汗減少；Ⅱ度，可見明顯紅斑、濕性皮炎及中度水腫；Ⅲ度，可見融合性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度，皮膚壞死、潰瘍以及出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，以Kaplan-Meier法繪制患者術(shù)后總生存曲線圖及無進(jìn)展生存曲線，計(jì)算術(shù)后1年生存率及無進(jìn)展生存率。

2 結(jié)果

2.1 疾病控制情況 術(shù)后6個(gè)月，28例患者中，CR 21例(21/28,75.00%；圖1)，PR 5例(5/28,17.86%)，SD 2例(2/28,7.14%)，ORR為92.86%(26/28),DCR為100%(28/28)。

圖1 患者女，45歲，右上頜竇癌 A.125I放射性粒子植入前CT示右上頜竇病灶； B.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I放射性粒子； C.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT顯示腫瘤消失(療效評(píng)價(jià)為CR)

圖2 28例頭頸部淺表惡性腫瘤患者CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療后生存情況 A.總生存時(shí)間曲線； B.無進(jìn)展生存時(shí)間曲線

2.2 生存曲線分析 術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均(25.6±8.9)個(gè)月。28例患者中位總生存期及中位無進(jìn)展生存期分別為26.98個(gè)月[95%CI(22.55，31.39)]及16.93個(gè)月[95%CI(14.47，19.39)]，術(shù)后1年總生存率及無進(jìn)展生存率分別為96.43%(27/28)及82.14%(23/28)；見圖2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥 28例中，術(shù)后放射性皮膚損傷為0～Ⅱ度共27例(27/28,96.43%)，包括18例0度(18/28，64.29%)、5例Ⅰ度(5/28，17.86%)、4例Ⅱ度(4/28，14.28%)；Ⅲ度1例(1/28，3.57%)，未見Ⅳ度不良反應(yīng)。28例患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管栓塞、破裂等并發(fā)癥。

3 討論

頭頸淺表惡性腫瘤大多鄰近重要神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，常因快速生長(zhǎng)及周圍侵犯給患者帶來巨大疼痛及恐懼，及時(shí)有效治療有助于緩解患者生理及心理上的痛苦。對(duì)不能接受外科手術(shù)切除腫瘤的患者，外照射放療是目前主要的治療方法，但很難達(dá)到根治腫瘤所需劑量[6-7]。近年來，125I放射性粒子植入治療逐漸受到臨床關(guān)注，該方法本質(zhì)上屬于近距離放療，放射性粒子在衰變后仍能夠持續(xù)性放射低劑量γ射線和X線，一方面可對(duì)腫瘤細(xì)胞DNA分子單鏈和雙鏈造成破壞，另一方面可使水分子發(fā)生電離、產(chǎn)生自由基，進(jìn)而造成腫瘤細(xì)胞水腫、變性和壞死[8-9]；但該方法同時(shí)也使得計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)的正常細(xì)胞DNA分子單鏈和雙鏈發(fā)生斷裂。通過上述機(jī)制，125I放射性粒子植入能夠避免外照射放療間歇期間腫瘤細(xì)胞的恢復(fù)和增殖，從而提高臨床療效。

林琦等[10]采用125I放射性粒子植入治療23例淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后6個(gè)月ORR為81.2%。劉建國(guó)等[11]采用125I放射性粒子植入治療70例頭頸部復(fù)發(fā)惡性腫瘤患者，其中17例療效為CR，38例為PR，ORR達(dá)78.57%(55/70)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)植入粒子移位現(xiàn)象,不良反應(yīng)較少且癥狀輕微,未見明顯血象下降,無惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。王威等[12]采用125I放射性粒子植入治療43例頭頸部腺源性癌患者，其中療效為CR 27例，PR 12例，SD 2例，PD 2例，ORR為90.70%(39/43)，3年局部控制率和生存率分別為60.1%和82.6%,5年分別為53.4%和56.0%。本研究采用125I放射性粒子植入治療28例頭頸淺表惡性腫瘤患者，術(shù)后6個(gè)月時(shí)ORR和DCR分別為92.86%和100%，患者術(shù)后1年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為96.43%(27/28)、82.14%(23/28)，提示125I放射性粒子植入可有效治療頭頸淺表惡性腫瘤，與既往研究[10-12]結(jié)果相符。

125I放射性粒子植入治療惡性腫瘤具有以下優(yōu)勢(shì)[13-15]：①放射源射線射程短，穿透力強(qiáng)，125I放射性粒子輻射距離僅1.7 cm，能夠在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)在最大程度上避免損傷正常細(xì)胞；②放射性粒子植入為持續(xù)低劑量照射，可長(zhǎng)時(shí)間作用于腫瘤細(xì)胞，本研究所用125I放射性粒子植入半衰期長(zhǎng)達(dá)59.46天，在此期間內(nèi)可對(duì)腫瘤細(xì)胞造成持續(xù)、有效的損傷；③125I粒子的放射過程不受患者呼吸運(yùn)動(dòng)和腹腔臟器移動(dòng)影響。125I放射性粒子是目前應(yīng)用較廣泛的一種核素粒子，在頭頸部腫瘤術(shù)后或外照射后復(fù)發(fā)治療中均可應(yīng)用，療效較好，且術(shù)后不良反應(yīng)較少。本研究結(jié)果顯示，28例頭頸部淺表惡性腫瘤患者經(jīng)125I放射性粒子植入治療后，中位總生存期和中位無進(jìn)展生存期分別為26.98個(gè)月[95%CI(22.55，31.39)]和16.93個(gè)月[95%CI(14.47，19.39)]；術(shù)后0度放射性皮膚損傷占64.29%(18/28)，Ⅰ度占17.86%(5/28)，Ⅱ度占14.28%(4/28)，Ⅲ度僅占3.57%(1/28)，未見Ⅳ度不良反應(yīng)者。

綜上所述，125I放射性粒子植入治療頭頸淺表惡性腫瘤近期療效可靠，且安全性較高。但本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間不足，患者治療后遠(yuǎn)期生存獲益及生活質(zhì)量仍需今后大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。