周思睿

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院骨科 貴州 遵義 133012）

急性跟腱斷裂常見于羽毛球、足球、籃球等需要急性起跳，肌肉收縮，跟腱承受巨大拉力，當(dāng)超過其承受能力后導(dǎo)致斷裂。其中男女發(fā)病比2.1～1.9∶1[1]，并有逐年增加趨勢(shì)[2]，為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中較為常見的病之一。對(duì)于跟腱的治療，目前爭(zhēng)論較多，但對(duì)于完全斷裂的跟腱斷裂大多國(guó)內(nèi)數(shù)學(xué)者仍偏向于手術(shù)治療，目前對(duì)于跟腱的手術(shù)方法較多。筆者自2010年1月—2018年1月收治的27例新鮮閉合跟腱斷裂，均采用間斷縫合法修復(fù)跟腱，術(shù)后嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組27例，其中男20例，女7例；平均年齡23～48歲，平均32.5歲，均為單側(cè)新鮮閉合性跟腱斷裂。24例為急性起跳，3例為直接重物砸傷。25例中損傷時(shí)可聞及響聲。體查所有病例中Thompson征陽性，跖屈活動(dòng)減弱或消失，均可在跟腱斷裂處捫及凹陷，所有病例術(shù)前均有超聲或MRI的輔助檢查支持。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，局部切口周圍皮膚無紅腫等感染征象，在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，體位為俯臥位，均在止血帶止血下操作，取跟腱后側(cè)內(nèi)側(cè)入路，切皮前使用馬克筆行體表標(biāo)記，于踝關(guān)節(jié)前側(cè)墊包布，防止足趾受壓，做好跟腱斷端的大概定位，以斷端為中心，縱性切開皮膚皮下，銳性切開深筋膜，暴露跟腱腱圍組織，銳性縱行切開跟腱腱圍組織，顯露跟腱斷端，所有病例均為跟腱完全斷裂，斷端呈馬尾狀撕裂，斷端不整齊，位于跟腱止點(diǎn)上方2.4～5.6cm。分別向近端及遠(yuǎn)端分離跟腱殘端直至看到正常跟腱組織，一般為2～3cm，清理跟腱殘端內(nèi)血腫及壞死組織，并預(yù)張跟腱近端及遠(yuǎn)端跟腱，分別于遠(yuǎn)近端殘端使用直鉗夾住，相互交叉重疊2～3cm，助手固定鉗子，兩把鉗子保持平行，防止出現(xiàn)跟腱不等長(zhǎng)，取2/0抗菌微橋線在兩邊鉗子的根部分別行4點(diǎn)的全層跟腱縫合，固定后撤出鉗子，測(cè)試跟腱張力，再取2/0抗菌微橋線于跟腱重疊部分行內(nèi)外側(cè)的間斷縫合，間隔距離約0.5cm，再于跟腱中間間斷行“U”型縫合，防止跟腱中間出現(xiàn)間隙，結(jié)打于跟腱深面，間距均為0.5cm，縫合完畢后檢查跟腱的張力及牢固程度，如跖肌腱完整可取跖肌腱加強(qiáng)縫合跟腱，再取3/0抗菌微橋線修補(bǔ)跟腱腱圍組織，將跟腱盡可能的縫合于腱圍組織內(nèi)，再縫合深筋膜及皮下，3/0的絲線根據(jù)體表標(biāo)記縫合皮膚。

圖1 手術(shù)方式：a 術(shù)前標(biāo)記；b 切開皮膚皮下，深筋膜，保留斷端；c 預(yù)張并重建跟腱斷端；d 間斷縫合跟腱

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后口服抗生素3天預(yù)防感染，術(shù)后短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位及輕度跖屈位，膝關(guān)節(jié)不予石膏固定，跟腱旁常規(guī)分別留置紗布卷防止跟腱旁積血，術(shù)后定期換藥，2周拆線。短腿石膏固定6周開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.結(jié)果

本組隨訪8月～2年，平均隨訪14月，依據(jù)Amer-Lindholm評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中優(yōu)22例，良5例。隨訪期間無跟腱再斷裂及感染等并發(fā)癥。

3.討論

新鮮閉合性跟腱斷裂多發(fā)于跟腱跟骨附著點(diǎn)上方2～6cm，該處為跟腱血運(yùn)較差的部位[4-5]。臨床上一部分跟腱斷裂由于趾屈功能存在，斷裂處腫脹，部分誤診為軟組織損傷，從而變成陳舊性斷裂。超過4周的跟腱斷裂為陳舊性，斷端被肉芽組織填充，強(qiáng)度下降，治療效果不佳[4]。目前輔助檢查力度加強(qiáng)，減少了漏診及誤診。跟腱修復(fù)目的在于恢復(fù)跟腱的長(zhǎng)度及強(qiáng)度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的趾屈、提踵功能。

3.1 間斷縫合法的優(yōu)點(diǎn)

該法的優(yōu)點(diǎn)主要在于改變了以往跟腱縫合法的打結(jié)方式，既往縫合法依靠不吸收縫線縫合，雖使用了較少的線結(jié)，但術(shù)后跟腱縫合后大部分力量集中于線結(jié)，且縫線較粗，對(duì)跟腱損傷較大，并發(fā)癥較多[5]。雖該法使用較細(xì)的2/0可吸收線縫合跟腱，但間斷縫合使力量分散于各個(gè)線結(jié)，同時(shí)可吸收線可減少術(shù)后因縫線導(dǎo)致的疤痕，更有利于跟腱的恢復(fù)。同時(shí)該法也強(qiáng)調(diào)盡量恢復(fù)腱圍組織及深筋膜的縫合，可有利于術(shù)后跟腱的血運(yùn)重建及減少術(shù)后感染后導(dǎo)致的跟腱外露，跟腱壞死，減少術(shù)后局部跟腱的粘連及活動(dòng)障礙。

3.2 跟腱修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥

跟腱術(shù)后最常見的并發(fā)癥為感染、切口壞死。其原因?yàn)楦燧^為表淺，皮下組織較少，血運(yùn)較差。對(duì)于陳舊性跟腱斷裂，Paavola等[6]報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥為11%。一旦發(fā)生感染，治療效果極差[7]。本組病例治療效果均較好，體會(huì)在于術(shù)前的評(píng)估，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)中皮瓣的管理，腱圍組織的保護(hù)及縫合，術(shù)后跟腱旁的加壓均可減少跟腱切口處積血導(dǎo)致的感染發(fā)生。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

（1）手術(shù)使用止血帶，并盡量使用銳性切開，不頓性分離及使用電刀；（2）切口選擇跟腱內(nèi)側(cè)切口，可減少血運(yùn)的破壞，有利于跟腱愈合[8]；（3）術(shù)中盡量整理出足夠的寬度的跟腱，清理斷端血腫，減少術(shù)后形成血腫導(dǎo)致疼痛的發(fā)生；（4）術(shù)中需注意皮瓣的保護(hù)，縫合時(shí)分層縫合腱圍組織及皮下，避免一并縫合后導(dǎo)致跟腱粘連影響功能；（5）術(shù)后于跟腱旁留置紗布條防治跟腱周圍積血導(dǎo)致感染的發(fā)生。

3.4 術(shù)后康復(fù)鍛煉

跟腱修復(fù)后的成功與否手術(shù)占其中很小部分，合理的康復(fù)鍛煉才是跟腱修復(fù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵所在。術(shù)后長(zhǎng)腿石膏屈膝30°，踝關(guān)節(jié)趾屈20°固定，時(shí)間4周；4周后改跟腱靴，并逐步恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，早期行非負(fù)、非抗阻情況下的踝關(guān)節(jié)背身及趾屈功能鍛煉，并逐步過渡致完全負(fù)重及抗阻訓(xùn)練。由于長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定，需警惕下肢靜脈血栓的預(yù)防。

總之，新鮮跟腱斷裂早診斷、早治療、合理的康復(fù)更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。手術(shù)選擇跟腱旁偏內(nèi)側(cè)入路，采用間斷縫合跟腱簡(jiǎn)單有效，術(shù)后在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能斷裂時(shí)獲得較好足踝功能的保證。