(泰山醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,山東 泰安 271016)

隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后不僅在心理上承受痛苦，同時也會感受到一些積極的改變，即“創(chuàng)傷后成長”[1]。“創(chuàng)傷后成長(PTG)”概念的提出為創(chuàng)傷心理研究提供了全新視角，使人們不再強化患者負(fù)性心理和缺陷，而是激發(fā)患者的潛能，以更加積極的心態(tài)應(yīng)對創(chuàng)傷和應(yīng)激，使創(chuàng)傷和缺陷降到最底程度。創(chuàng)傷后成長的存在可以改善心理狀況、提升健康行為，這些變化可以提高患者自信，積極應(yīng)對疾病，更好地接受治療，早日回歸家庭和社會[2]。將創(chuàng)傷后成長理論應(yīng)用于乳腺癌患者的臨床護理，有利于開展健康教育與心理干預(yù)，引導(dǎo)患者獲得積極的創(chuàng)傷后成長。因此，本研究對創(chuàng)傷后成長的研究進展進行了綜述，以期為乳腺癌患者的護理研究與臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 創(chuàng)傷后成長的概念及理論模型

1.1概 念

早在20世紀(jì)70年代，就有學(xué)者提出個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后會尋求新的解決辦法，積極面對應(yīng)激，出現(xiàn)心理的成長[1]，部分學(xué)者將其定義為逆境中生長、應(yīng)激相關(guān)性成長、益處尋求[3]等。直至20世紀(jì)末，Tedeschi和Calhoun[4]首次提出“創(chuàng)傷后成長”的概念，并將其歸納為3方面的內(nèi)涵：一是自我認(rèn)知變化，二是與他人關(guān)系改變，三是人生哲學(xué)改變。1996年，Tedeschi和Calhoun[5]在前期研究基礎(chǔ)上首次正式對創(chuàng)傷后成長進行了定義，即個體在與負(fù)性情景和生活事件進行積極的抗?fàn)?，從而感受到心理方面發(fā)生的正性變化，表現(xiàn)為人際關(guān)系、個人力量、新的可能性、欣賞生活和精神改變五個方面。并提出創(chuàng)傷后成長是個體與危機事件抗?fàn)幒蟪霈F(xiàn)的積極轉(zhuǎn)變過程，表現(xiàn)為對未來世界進行思考，積極尋找自我，釋放消極情緒，獲得良好心理調(diào)適能力。成長是創(chuàng)傷事件后的恢復(fù)過程，并非直接結(jié)果，即患者在創(chuàng)傷事件后建立了對自身恢復(fù)有利的行為與心理。有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的應(yīng)激障礙是個體為降低負(fù)性心理而作出的努力行為，是對創(chuàng)傷的認(rèn)知加工過程，對后期成長有促進作用。該研究突破前期創(chuàng)傷僅與消極心理有關(guān)的局限，拓展了創(chuàng)傷后成長對創(chuàng)傷個體心理的積極作用。

1.2理論模型

1.2.1創(chuàng)傷后成長模型 Tedeschi等[6]為全面理解個人PTG過程基于創(chuàng)傷后成長理論提出了對應(yīng)模型，該模型指出當(dāng)個體遭遇創(chuàng)傷事件時，其世界觀、目標(biāo)、信仰等遭到挑戰(zhàn)，產(chǎn)生情緒困擾，在與創(chuàng)傷事件進行抗?fàn)幒?，個體為減少負(fù)性情緒出現(xiàn)對應(yīng)激事件的反復(fù)思考，并從中獲得心理方面積極變化，促進創(chuàng)傷后成長。該模型認(rèn)為創(chuàng)傷事件與PTG之間是一個動態(tài)變化過程，認(rèn)知加工是個體PTG的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，鼓勵個體進行自我表露，增加社會支持，是促進創(chuàng)傷后成長的有效途徑。

1.2.2Janoff-Bulman圖式模型 Janoff-Bulman圖式模型[7]認(rèn)為創(chuàng)傷事件使個體原有認(rèn)知圖式遭到挑戰(zhàn)，通過對自身再評估，重新獲得力量，原有信念被摒棄，形成新的認(rèn)知圖式，以適應(yīng)創(chuàng)傷事件。并提出創(chuàng)傷個體既有三種圖式類型：一是善意認(rèn)知圖式，二是意義認(rèn)知圖式，三是自我認(rèn)知圖式。該模型認(rèn)為個體在應(yīng)對創(chuàng)傷事件過程中，認(rèn)知圖式重建起著關(guān)鍵作用，并指出個體認(rèn)知圖式重建并不只是回歸原有認(rèn)知水平，而是通過與創(chuàng)傷事件的調(diào)適，建立更為完整的認(rèn)知圖式，其中認(rèn)知加工在應(yīng)對創(chuàng)傷過程中起重要作用。

1.2.3創(chuàng)傷后成長干預(yù)模型 該模型由國內(nèi)學(xué)者王艷波[8]構(gòu)建，該模型指出，遭遇意外創(chuàng)傷個體的成長過程分為三個階段，一是毀滅期：個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷初期陷入痛苦的深淵，同時也會對可利用資源進行評估，干預(yù)者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)個體處于毀滅期的信號，給予適當(dāng)干預(yù)，提供成長機會。二是接受期：個體為應(yīng)對創(chuàng)傷事件積極尋求方法，利用一切資源以獲得成功應(yīng)對。干預(yù)者應(yīng)分享創(chuàng)傷個體心理體驗，給予足夠的信心及肯定的評價。三是重建期：個體進入成長期，干預(yù)者應(yīng)幫助創(chuàng)傷個體體驗成長帶來的變化，并制定具體目標(biāo)，獲得更高水平的成長。該模型強調(diào)適當(dāng)干預(yù)措施在促進創(chuàng)傷后成長過程中的重要性。

2 創(chuàng)傷后成長的測量工具

2.1創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)

創(chuàng)傷后成長評定量表PTGI由提出“創(chuàng)傷后成長”概念的Tedeschi等[4]制定，此量表包括21個條目，5個維度，包括人際關(guān)系、欣賞生活、精神改變、個人力量和新的可能性。量表采用Likert6級評分法，分值從0到5分，5分表示改變非常多，0分表示完全沒有改變，總分0到105分，得分越高創(chuàng)傷后成長水平越高。此表總的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)是0.90，不同分量表的Cronbach’s α系數(shù)范圍從0.67到0.85。2004年，香港學(xué)者Samuel M.Y.Ho[9]等將其漢化并進行了修訂，變?yōu)榉斌w中文版，包括15個條目，4個維度，主要包括生活欣賞和自我改變等，總Cronbach’s a系數(shù)為0.825。2011年汪際等學(xué)者[10]翻譯了該量表并修訂為簡體中文版，刪除“我有一個強大的宗教信仰”條目。該量表適用于有創(chuàng)傷經(jīng)歷的大學(xué)生、車禍、自然災(zāi)害、喪親者、癌癥患者等。

2.2益處發(fā)現(xiàn)評定量表(BFS)

該量表由Antoni[11]編制,包括17個條目,單維度,讓研究對象敘述感知到的益處，主要以HIV陽性患者、乳腺癌患者為測評對象。量表選擇Likert5級評分法，分值從1到5分，1分為完全沒有，5分為非常多，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95。

2.3應(yīng)激相關(guān)成長評定量表(SRGS)

該量表由Park[1]編制，SRGS共50個條目，單維度,讓研究對象描述經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后發(fā)生的變化。采用Likert3級評分法，0分表示完全沒有，2分表示非常多，量表總的Cronbach’s系數(shù)是0.94。2001年Armeli等[12]對原量表做出修改，包括43個條目，8個維度，主要包括對待他人、個人力量、生活滿意度、自我理解、歸屬感、樂觀主義等。量表總的Cronbach’s a系數(shù)為0.95。主要適用于唐氏綜合癥患兒的父母和慢性病患者。

2.4態(tài)度改變問卷(CIOQ)

該問卷由Joseph等[13]編制，主要以腦外傷患者等為測評對象。CIOQ量表共26個條目，其中11個條目測試積極改變，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83；15個條目測試消極改變，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。量表采用Likert6級評分法，分值從1到6分，1分為完全不同意，6分為完全同意。

2.5成長評定量表(TS)

該量表由Abraido-Lanza[14]編制，量表包含20個條目，8個維度，主要包括個人力量和對生活的感激等。采用Likert5級評分法，從“完全沒有”到“非常多”,分別對應(yīng)0到4分，總分0～80分，得分越高，創(chuàng)傷后成長水平越高，內(nèi)部一致性Cronbach’s a系數(shù)為0.92。測評人群主要是關(guān)節(jié)炎、慢性病患者等。

2.6疾病認(rèn)知問卷(ICQ)

該問卷由Even等[15]編制，包含18個條目，3個維度，感知到的益處、無助感和接受。量表采用Likert4級評分法，分值從1到4分，1分為完全沒有，4分為完全有，各分量表的Cronbach’s a系數(shù)從0.84到0.91。

3 創(chuàng)傷后成長的影響因素

3.1人口統(tǒng)計學(xué)因素(Characteristics of the demographics)

創(chuàng)傷后成長水平受人口統(tǒng)計學(xué)變量的影響。 Levine等[16]研究發(fā)現(xiàn)，個體宗教信仰程度與創(chuàng)傷后成長具有顯著地相關(guān)性，即宗教信仰越虔誠，其創(chuàng)傷后成長(PTG)水平越高。創(chuàng)傷個體通過宗教信仰獲得心靈寄托，為認(rèn)知加工提供支持和依靠，促使其積極認(rèn)知增加，消極心理減弱，從而有利于心理的成長。Manne等[17]的研究表明，乳腺癌患者的年齡與創(chuàng)傷后成長之間存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，即患者年齡越小其成長水平越高。Linley &Joseph[18]研究發(fā)現(xiàn)PTG具有文化程度的差異，文化程度高的個體存在較高的創(chuàng)傷后成長水平，文化程度可以影響患者對事物的理解和感受，文化程度高的患者擁有較多可利用資源，善于挖掘自身潛能，擁有較強心理調(diào)適能力，有利于創(chuàng)傷后成長。也有研究表明PTG與文化程度無關(guān)[19]，研究結(jié)果存在分歧可能與經(jīng)濟收入或社會地位起到了中介作用有關(guān)。

3.2反芻性沉思(Cognitive Processing)

反芻性沉思是促進PTG的核心認(rèn)知加工過程，不同沉思類型會導(dǎo)致不同創(chuàng)傷后成長水平[20]。CannA等[21]研究發(fā)現(xiàn)侵入性反芻沉思作為一種被動認(rèn)知模式，與創(chuàng)傷后應(yīng)激呈正相關(guān)；目的性反芻性沉思作為建設(shè)性的認(rèn)知模式，與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)。不同認(rèn)知加工作用時間對PTG影響存在差異，Calhoun等[22]研究表明，創(chuàng)傷事件早期反芻性沉思越多其PTG水平越高，而在創(chuàng)傷事件后期未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。對患者早期的認(rèn)知加工實施干預(yù)，將個體的反芻性沉思從侵入性向目的性轉(zhuǎn)變，有利于創(chuàng)傷后成長。

3.3注意偏向(Attentional Bias)

注意偏向作為一種內(nèi)隱性認(rèn)知方式，對個體心理調(diào)適及創(chuàng)傷后成長起重要作用。Chan等[23]對乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，積極注意偏向與PTG呈顯著相關(guān)。董超群[24]使用點探測范式對創(chuàng)傷者的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后成長水平低的患者對消極情緒圖片存在注意偏向，而創(chuàng)傷后成長水平高的患者對積極、消極情緒均無注意偏向。注意偏向可通過影響個體的沉思類型進而影響創(chuàng)傷后水平。積極的注意偏向使個體采取目的性反芻性沉思，促進積極、主動的思考，重建認(rèn)知，進而產(chǎn)生高水平PTG；消極注意偏向可使個體產(chǎn)生負(fù)性情緒，對消極事物脫離困難，阻礙有效的認(rèn)知加工，不利于PTG的產(chǎn)生。

3.4正負(fù)情緒(Positive and Negative Emotion)

情緒是個體應(yīng)對外界機遇或挑戰(zhàn)時的一種應(yīng)激性反應(yīng)[25]。董超群[24]提出積極情緒對個體的創(chuàng)傷后成長( PTG)水平具有正向預(yù)測作用。Bozo等[26]研究發(fā)現(xiàn)樂觀的性格傾向會有助于乳腺癌患者術(shù)后的創(chuàng)傷后成長。Manne等[17]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，更喜歡表達(dá)自身情感的患者其PTG得分會有明顯增長 。正性情緒作為一種積極心理反應(yīng)，為患者采取積極應(yīng)對策略提供了動力，使個體更傾向于自我表露，減輕消極心理，增強心理承受能力，從而促進患者成長。也有研究結(jié)果[27]顯示負(fù)性情緒不會阻礙創(chuàng)傷后成長的進程，早期的負(fù)性情緒可以促進個體的認(rèn)知向積極方面發(fā)展，關(guān)于負(fù)性情緒對創(chuàng)傷后成長正性作用的研究較少，還需進一步驗證。

3.5社會支持(Social Support)

社會支持作為一種心理資源，為個體應(yīng)對創(chuàng)傷事件提供了源動力，促進其認(rèn)知圖式發(fā)生改變，對創(chuàng)傷進行積極、主動的思考，進而促進PTG產(chǎn)生。Calhoun等[22]經(jīng)過研究得知，通過給予患者良好的社會支持，能夠促使其PTG更快增長。Karanci等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌患者來說，社會支持對創(chuàng)傷后成長具有積極的作用。Bozo 等[26]對104例乳腺癌術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，來自關(guān)系親密人(如家人、朋友、配偶等)的支持會幫助患者產(chǎn)生更高的PTG水平。國內(nèi)學(xué)者童曉丹等[29]對169例乳腺癌術(shù)后化療期病人進行了調(diào)查，其結(jié)果表明乳腺癌病人術(shù)后的社會支持越強，其心理成長越明顯，創(chuàng)傷后成長水平越高。

4 研究展望

4.1加強測評工具的研制

目前，國內(nèi)尚缺乏具有疾病特異性的創(chuàng)傷后成長測評工具，主要是對國外量表的漢化和調(diào)適，且研究對象較為局限，鑒于乳腺癌患者人群的特殊性及各國文化背景的差異，使用時需根據(jù)本土文化進行修訂。因此，可嘗試研制適合我國乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的測評工具，有助于醫(yī)護人員創(chuàng)傷護理干預(yù)工作積極開展。

4.2加強創(chuàng)傷后成長機制的研究

目前國內(nèi)有關(guān)創(chuàng)傷后成長的研究主要針對概念的探討、測評工具的漢化和翻譯，對相關(guān)因素的研究多以描述性研究為主。對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生的機制及作用特點尚缺乏深層次的研究，針對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長理論模型的研究更是處于探索階段。加強對創(chuàng)傷后成長機制的研究，促進理論模型的構(gòu)建，有助于挖掘個體創(chuàng)傷后成長的潛能，更有效地提升乳腺癌患者的PTG水平。

4.3拓展乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的縱向研究及干預(yù)研究

目前，有關(guān)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的研究較多為橫斷面調(diào)查研究，尚缺乏縱向研究及干預(yù)研究。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，乳腺癌患者的生存率逐年提高，開展乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長的縱向研究勢在必行，有助于追蹤創(chuàng)傷后成長動態(tài)變化，探索創(chuàng)傷后成長發(fā)展軌跡，為乳腺癌患者成長機制的研究提供依據(jù)。研究創(chuàng)傷后成長的最終目的是采取適當(dāng)干預(yù)措施降低創(chuàng)傷對個體的負(fù)面影響，促進其創(chuàng)傷后成長，加強乳腺癌患者的干預(yù)研究有助于醫(yī)護人員為患者提供針對性干預(yù)措施，為我國創(chuàng)傷護理水平發(fā)展提供更大的空間。

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