，

慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充血或射血能力受損引起的臨床綜合征[1]，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)以及最主要的死因。我國(guó)慢性心力衰竭的發(fā)病率為0.9%，發(fā)達(dá)國(guó)家高達(dá)1%～2%，隨著年齡的增高，心力衰竭的患病率也在明顯上升，其西醫(yī)治療4年死亡率達(dá)50%，與惡性腫瘤相仿[2]。慢性心力衰竭的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療中β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑一起組成心衰治療的“金三角”，能有效改善預(yù)后，減少住院率，降低病死率。非藥物治療中心臟再同步化治療(CRT)可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，增加心輸出量，改善心功能。雖然西醫(yī)在慢性心力衰竭的治療上不斷發(fā)展，心衰病人個(gè)體從中不斷得到獲益，但依舊存在著諸如總的發(fā)病率、死亡率仍居高不下、花費(fèi)高昂、毒副作用大等許多問題。目前中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰病位在心，涉及五臟，但脾胃失調(diào)為其關(guān)鍵，病機(jī)以心氣虧虛為本，痰瘀水飲為標(biāo)，脾胃運(yùn)化受損與其密切相關(guān)，故心脾功能失調(diào)為慢性心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素，因此從心脾入手探討慢性心力衰竭的中醫(yī)論治。

1 慢性心力衰竭的病因病機(jī)

心衰病屬中醫(yī)“心悸”“心水”“喘證”“水腫”等病證的范疇，最常見的臨床表現(xiàn)為心悸、怔忡，足跗浮腫、按之沒指，或口唇紫紺，小便不利，呼吸困難、動(dòng)則氣促，胸悶、胸痛等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)心衰的相關(guān)論述，如《素問·痹論》所記載的“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致本病的病因可分為3個(gè)方面：臟氣虧損，氣血津液運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致痰濁、瘀血、水濕停聚；素體正虛，寒邪內(nèi)侵；情志所傷，勞欲久病。中醫(yī)認(rèn)為心衰的病機(jī)主要是心臟器質(zhì)病變或其他臟器的病變使心臟的氣陰不足或陽氣受損，從而無力鼓動(dòng)血脈導(dǎo)致血脈瘀阻；而痰飲、瘀血、水濕等病理變化又進(jìn)一步損及心之陰陽，從而導(dǎo)致心衰的發(fā)生及發(fā)展。心衰的病位雖在心，五臟之中，心脾兩臟乃火生土之母子相生關(guān)系，心脾通過經(jīng)絡(luò)、氣血而密切聯(lián)系，脾之健運(yùn)依賴于心之功能正常，心之氣血陰陽可資助脾臟健運(yùn)之功。故心衰的病理演變中，與心脾兩臟有密切的關(guān)系[3]。全國(guó)名老中醫(yī)鄧鐵濤歷經(jīng)數(shù)十年的研究發(fā)現(xiàn)[4]，心衰病位雖然在心，但并不局限于心，在心衰的發(fā)生發(fā)展的各個(gè)過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。段敏[5]認(rèn)為心氣虛是慢性心衰的病理基礎(chǔ)，心陽虛是心氣虛的發(fā)展，血瘀是重要病理環(huán)節(jié)，水停是必然結(jié)果。毛以林認(rèn)為在慢性心力衰竭的病機(jī)中心腎陽虛、宗氣不足、脾運(yùn)失健是本病發(fā)生發(fā)展的根源，也是瘀血、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物形成的主要原因[6]。

2 從心脾論治慢性心力衰竭

2.1 益氣活血 中醫(yī)認(rèn)為心氣虛是心衰發(fā)生的基本病機(jī)，氣虛無法推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行而導(dǎo)致血瘀的形成。由此可知慢性心衰的發(fā)生往往是在心氣虛的時(shí)候伴有血瘀之證，并且血瘀往往伴隨心衰發(fā)病的整個(gè)過程。因此，采用益氣活血的方法治療心衰就顯得非常重要?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪及黃芪提取物具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管的作用。黃芪注射液就是從黃芪中提取有效成分而制成的一種中藥針劑。李季泓[7]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液能夠降低心衰病人B型鈉尿肽(BNP)水平，可改善心力衰竭病人的心悸以及呼吸困難等癥狀。林濤[8]認(rèn)為含有益氣活血藥物的強(qiáng)心湯(黃芪30 g，紅參15 g，桂枝10 g，葶藶子30 g，五加皮5 g，玉竹20 g，丹參、益母草各30 g，澤蘭10 g，紅花15 g，大棗7枚)在改善心衰癥狀方面療效突出。將60例心衰病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，而觀察組則在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心湯治療。結(jié)果顯示：觀察組總有效率為83.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉芳等[9]觀察益氣活血方對(duì)135例氣虛血瘀慢性心衰的治療效果，結(jié)果顯示，治療后兩組病人心功能、6 min步行距離及中醫(yī)證候積分均有明顯改善(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組改善更顯著(P<0.05)，且觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，益氣活血法可明顯改善心衰病人癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.2 溫陽健脾利水 心氣虛是心衰發(fā)生的病理基礎(chǔ)，是為本；水停以及血瘀是本病的病理環(huán)節(jié)，是為標(biāo)。所以，溫陽健脾利水之法，在本病的治療過程中起著重要的作用。沈淑靜等[10]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：白術(shù)、茯苓等健脾利水藥可以抑制慢性心衰左室重構(gòu)的機(jī)制，能夠減少心臟負(fù)荷，改善心功能。于刃鋒[11]以自擬溫陽健脾利水湯(附子10 g，干姜10 g，桂枝10 g，黃芪30 g，桃仁5 g，紅花10 g，白芍20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，葶藶子15 g)治療心衰，結(jié)果顯示：治療組的有效率為90%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從而證明溫陽健脾利水方治療慢性心力衰竭，可以提高病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，降低BNP，改善心功能。此外，早在《傷寒論》中就記載苓桂術(shù)甘湯具有溫陽健脾，利水消腫的作用，是治療中陽不足、痰飲中阻、水濕內(nèi)停的重要方劑之一?，F(xiàn)代藥理研究也證明，苓桂術(shù)甘湯具有正性肌力、抑制心肌細(xì)胞凋亡、降低心肌細(xì)胞凋亡率、改善心臟功能的作用[12]。由此可知，溫陽健脾利水法在臨床治療慢性心力衰竭收到滿意療效。

2.3 調(diào)脾護(hù)心 慢性心衰的發(fā)病及其發(fā)展與心脾關(guān)系密切相關(guān)，故在治療上心脾一臟或兩臟皆病，均需注意心脾同治，對(duì)于心脾兩虛的病人根據(jù)臨床辨證可選用歸脾湯之類加減。導(dǎo)師戴小華臨床上對(duì)慢性心力衰竭的治療從心脾入手，其自擬調(diào)脾護(hù)心方由茯苓、陳皮、炙甘草、廣木香、蒲公英、酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、白術(shù)等組成，由歸脾湯及酸棗仁湯化裁而成，具有健脾益氣，養(yǎng)心安神之功效。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，調(diào)脾護(hù)心方對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后心肌重構(gòu)、心功能不全及心律失常、心神經(jīng)官能癥等均有明顯的療效，可顯著改善病人生活質(zhì)量及預(yù)后[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示[14]，調(diào)脾護(hù)心方有可能通過調(diào)節(jié)相關(guān)酶活性，提高能量轉(zhuǎn)換及利用率，并具有類似擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌之作用，從而改善心肌能量代謝，起到治療慢性心力衰竭的作用。方波[15]在常規(guī)西藥治療慢性心衰的基礎(chǔ)上，加用調(diào)脾護(hù)心類中藥(葶藶子、黃芪、益母草、紅參、附片、茯苓、白術(shù)、陳皮、砂仁、法半夏、五加皮、澤蘭、丹參、桂枝)內(nèi)服，3個(gè)月為1個(gè)療程，觀察病人癥狀、心功能、左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離等指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組心功能療效比較，治療組總有效率為93.9%，對(duì)照組總有效率為79.6%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。王銀燕等[16]將60例慢性心衰病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服調(diào)脾護(hù)心方，療程4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)調(diào)脾護(hù)心方能夠明顯減輕病人臨床癥狀，改善病人心功能和減少室性早搏，較單純標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)治療具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)于慢性心衰病人從心脾入手，臨床配合調(diào)脾護(hù)心方治療，能夠減輕慢性心衰病人的臨床癥狀、改善病人心功能、提高病人生活質(zhì)量。

3 從心脾論治慢性心力衰竭機(jī)制的探討

3.1 對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)影響 慢性心衰發(fā)生的病理基礎(chǔ)是心室重塑，局部RAAS系統(tǒng)的激活是導(dǎo)致心衰病人心肌間質(zhì)纖維化主要的病理機(jī)制。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作為RAAS的重要活性因子在慢性心衰發(fā)生中具有重要作用[17]。闞秀蓮等[18]通過觀察黃芪顆粒對(duì)慢性心力衰竭病人治療作用，發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)能夠抑制慢性心力衰竭病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，從而進(jìn)一步改善病人心室重構(gòu)和心功能。陳慧等[19]觀察芪參益氣滴丸對(duì)心衰大鼠RAAS系統(tǒng)的影響，結(jié)果表明其可以降低腎素、AngⅡ的表達(dá)，下調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)和AT1受體，增加保護(hù)性受體AT2的含量，進(jìn)而抑制RAAS系統(tǒng)的激活。大量臨床觀察表明，參芪益心方能夠通過調(diào)控凋亡基因抑制RAAS系統(tǒng)的激活，從而具有延緩心室重塑發(fā)生、發(fā)展或部分逆轉(zhuǎn)心室重塑的作用，起到治療心衰的效果[20]。

3.2 對(duì)炎癥因子的影響 最近許多的臨床研究顯示，炎癥反應(yīng)在慢性心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展過程中起到了重要作用[21]。炎癥因子的過度激活可使心肌細(xì)胞受損加劇。鄧新桃等[22]研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰病人的炎癥因子水平明顯升高，與左心室短軸縮短率(FS)以及LVEF呈負(fù)相關(guān)，與心功能等級(jí)以及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)呈正相關(guān)，最終加劇心室重構(gòu)的發(fā)生。吳波等[23]研究發(fā)現(xiàn)，通過益氣健脾、活血化瘀的方法可以降低心衰病人血漿高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和BNP水平，增加病人LVEF值，從而改善病人心功能。鐘偉等[24]將100例慢性心衰病人分為治療組和對(duì)照組，均予常規(guī)西藥治療，治療組外加益氣活血方治療，治療后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。因此中醫(yī)藥從心脾著手，治療慢性心衰病人可以降低炎癥因子，對(duì)于改善心衰的癥狀，延緩心衰的進(jìn)展，改善心衰病人的預(yù)后等具有重大意義[25]。

3.3 對(duì)心肌能量代謝的影響 能量代謝障礙是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，心肌細(xì)胞線粒體產(chǎn)生能量的多少關(guān)系著心臟的泵血是否能夠維持個(gè)體生命活動(dòng)的進(jìn)行。方煥松等[26]發(fā)現(xiàn)益氣健脾能夠影響慢性心衰大鼠心肌組織多種蛋白表達(dá)，減少心肌重構(gòu)、調(diào)節(jié)能量代謝、提高收縮功能而改善心功能。韓麗華等[27]通過心肌梗死后心力衰竭大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溫陽健脾法可以改善大鼠心室率，提高大鼠心肌供氧，減輕大鼠心臟前后負(fù)荷，抑制心肌細(xì)胞損害進(jìn)展，恢復(fù)心臟功能。廖佳丹等[28]通過對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)證明益氣、活血、利水中藥復(fù)方可通過抑制大鼠心肌組織中AT1、ERK2 的表達(dá)，抑制或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的過程，而達(dá)到治療慢性心衰的目的。

4 小 結(jié)

從心脾論治慢性心衰有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐也多有探索，其病機(jī)及中醫(yī)藥療效機(jī)制也得到了現(xiàn)代分子生物學(xué)的證實(shí)。對(duì)于慢性心衰這一臨床常見病、多發(fā)病，目前尚缺乏有效的根治手段和方法，加強(qiáng)中醫(yī)藥理法方藥的研究和探討符合中醫(yī)藥發(fā)展的方向。

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