采訪整理/臻熙 編輯/公子

蕢綱

上海第九人民醫(yī)院長皮膏科主任，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，顧氏外科第五代傳人。全國第四批名老中醫(yī)藥專家繼承人，獲國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀老中醫(yī)藥專家繼承人表彰。師承唐漢鈞教授。擅長皮膚瘡瘍、周圍血管病、乳腺病、甲狀腺病治療，尤其在慢性傷口治療方面具備豐富經(jīng)驗，兼任上海中醫(yī)藥學會外科分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學會外科分會委員、中華中醫(yī)藥學會外治分會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管病專業(yè)委員會創(chuàng)面修復(fù)學組委員等。作為負責人及主要承擔者，主持參與科技部、國家中醫(yī)藥管理局等各級科研課題11 項；發(fā)表論文54 篇；參與編寫教材2 部，主編專著2部，主譯專著3部，參編專著5 部。

■ 慢性傷口愈合的決定因素

《科學生活》：對于潰瘍等慢性傷口，為什么有些患者很快就治愈了，而有些患者卻經(jīng)久不愈，原因何在？

蕢綱主任：潰瘍愈合的程度與患者身體的整體狀況密切相關(guān)。明清兩代的醫(yī)家對此早有共識，顧筱巖先生曾說過，“瘡瘍形之于外，病源必根于內(nèi)”，潰瘍只是疾病的外在表現(xiàn)，其病因在身體里面。所以，顧筱巖先生的治病理念是瘡瘍“貴乎早治，以消為貴”。就是說治療潰瘍要盡早，讓它消掉，而不要發(fā)出來，才是最好的。這其中也體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。同時，顧筱巖先生還認為“諸瘡全賴脾土，氣血是化毒之本”。治療潰瘍一定要重視脾胃的調(diào)理，我們知道脾胃是氣血生化之源，尤其是年紀大的人，如果是氣血衰敗的話，去掉壞死組織的過程就會很慢。

在我們長皮膏科的門診患者中，有50%的人是看褥瘡的。很多患者不能自己過來，都是家屬拍好照片或者視頻過來看病。家屬經(jīng)常問的一個問題就是褥瘡能不能治好。這個問題很復(fù)雜，我會告訴他們能否痊愈跟三個因素相關(guān)。

首先，全身因素占50% ?；颊叩娜砬闆r如何、營養(yǎng)狀況怎么樣、是否貧血、是否有低蛋白血癥、是否有電解質(zhì)紊亂、血糖高不高……如果這些因素都能明確，那么可以得到四十多分。其次，護理占20% 。如果能做到勤翻身，大小便清理得及時、干凈，護理到位，這樣可以拿到十七八分。最后，治療占30% 。我們會制訂一個周全的治療方案，教會患者如何用藥，爭取拿到滿分。把三項得分加起來，如果得八九十分，這樣康復(fù)就有保證。

可見，體質(zhì)因素、全身因素在慢性傷口的恢復(fù)中所占的比重很大，只有很少一部分原因是外界因素。比如手術(shù)后的傷口不愈合，雖然和全身因素有些關(guān)系，但關(guān)系不大，更多的是外界因素，比如線頭吸收不好等?，F(xiàn)在手術(shù)已經(jīng)不需要拆線了，正常情況下，線頭在身體里面會被吸收掉。如果線頭被吸收得不好，身體出現(xiàn)排斥反應(yīng)，那么傷口就不容易愈合，這時候把線頭拿出來，涂好藥膏，傷口就長好了。有些骨折患者需要手術(shù)裝鋼板，如果對鋼板有排異，傷口就不容易長好，這時把鋼板拆掉，傷口很快就長好了。這些都是外界機械因素，與全身因素有關(guān)，但關(guān)系不是特別密切。

所以對于慢性傷口的患者，我們都很重視身體的調(diào)節(jié)。我一般都會給他們開一些中藥，包括那些不方便自己過來看病的老年人，我會給他們開個方子，控制好藥量。一方面是幫他們改善營養(yǎng)，另一方面，有些中藥還可以起到調(diào)節(jié)血糖的作用。對于慢性傷口來說，特別忌諱血糖的波動。一般來說，血糖稍微高一點，但是比較穩(wěn)定，倒還好，就怕血糖忽高忽低，特別不利于傷口的恢復(fù)，還容易出現(xiàn)反復(fù)。

血糖對皮膚修復(fù)是有影響的。血糖高低波動對肌肉中毛細血管的生長有抑制作用，會使血管發(fā)生炎癥。如果傷口是缺掉一塊肉的話，需要有新生毛細血管的參與，肌肉才能成活。我們通過測定患者血管生長因子水平的高低，來預(yù)測肌肉、血管的生長狀況。臨床上，如果是傷口一碰就出血，說明是比較新鮮的傷口；反之，如果傷口觸碰了也不出血，說明還有腐肉存在，就不是新鮮的傷口。同時，我們需要根據(jù)傷口的顏色來判斷傷口的類型，這也是為什么不能親自過來就診的患者需要家屬拍照片和視頻的原因。臨床上，根據(jù)傷口的顏色做分期，一般是分以下幾類：黑色，最不好，說明皮膚已經(jīng)壞死了；黃色，說明有腐肉和炎癥；紅色，說明傷口是新鮮的；粉紅色，最好，說明傷口馬上要長肉了；綠色，說明傷口有感染，可能是綠膿桿菌感染。所以，家屬拍照也很重要，要盡量使照片清晰、顏色保真。

慢性傷口的愈合需要經(jīng)歷三個典型的階段：祛腐、生肌、長皮。傷口顏色對應(yīng)著不同的治療階段，比如黑色、黃色屬于祛腐階段。不同階段使用的藥膏可能不同，同一種藥膏使用的方法也可能不同，涂得薄厚也有不同。在祛腐的階段，藥膏要涂得厚一些，藥膏同腐肉接觸以后，藥膏中的重金屬成分會將壞死的組織液化變成膿，就是使腐肉化膿，并與正常的組織有一個松動、脫離的過程。所以，這個階段藥膏就要涂得厚一點。等到后期，傷口要長皮的時候，藥膏就要涂得薄一點，不能太厚，太厚會使傷口周圍太過潮濕，不利于新肉的生長。

同時，換藥的頻率也不同。早期傷口比較濕，需要一天換一次藥，甚至一天換兩次藥，因為膿水存在的時間過長，可能會浸泡到周圍好的組織。等到后期，傷口要長肉、要收口了，換藥就不用那么頻繁了，只要傷口不是很濕，兩到三天換一次藥就行，這樣對傷口的影響反而小，更有利于皮肉的生長。

《科學生活》：有些很深的傷口，骨頭可能都會裸露在外面，這個骨頭還能保住嗎？

蕢綱主任：裸露在外面的這層骨頭已經(jīng)是死骨了，沒有保存的價值了。對于慢性傷口，骨頭一直裸露在外面，或者包裹骨頭周圍的肉已經(jīng)壞死了，那么這層骨頭沒有肌肉的保護和血液的滋養(yǎng)，就會壞死。骨頭缺血壞死以后，旁邊的肉也沒法往上長，反而影響皮肉的生長。

當我們用了藥以后，表面這層死骨與好的骨頭就會有分開的趨勢，然后用機械的方法，比如拿血管鉗等撬一下，死骨就掉下來了，直到露出帶血的骨頭，這個骨頭才是新鮮的、活的骨頭。裸露出新鮮的骨頭后，旁邊的皮肉就會很快生長進而包裹住骨頭。對于新鮮的傷口，用了這個長皮藥膏以后，皮肉就會生長得很快，越是新鮮的傷口，用藥膏后愈合的速度越快。

其實，長皮膏對于急性外傷的療效也很好。在我剛工作的時候，到我們醫(yī)院來看手外傷的患者還很多。那是改革開放初期，小工廠比較多，防護措施不是很好，經(jīng)常有工傷發(fā)生。那個時候，通過手術(shù)治療這種外傷的情況也不是很多，很多患者由于經(jīng)濟條件的限制，更傾向于保守治療。記得直到2003年左右，我們一個上午的門診總共要看四五十個手指頭外傷，所以，我們每天來到診室的第一件事，就是先把這一天會用到的包扎手指的紗布裁好。用紗布包扎比膠帶實用，一個是透氣，另一個是在給患者換藥的時候不至于弄痛患者。還有一個重要的原因，就是可以通過紗布加壓來控制皮肉的生長，避免肉芽長得太高，起到給手指塑形的作用——圓形還是半圓形的、尖的還是圓的，都可以通過醫(yī)生的巧手來控制。伴隨著勞動保護意識增強和智能機器的推廣，現(xiàn)在手外傷的患者少了很多，一個月碰到一兩個已經(jīng)不得了了。

之前我們處理手外傷時也很少縫線，很多急性傷口，不需要縫線就可以長好。一般裂開的傷口，做好清創(chuàng)，用好藥膏，包扎好，都能長得很好，這個方法既簡單又實用，花費還少。只是我們現(xiàn)在沒有急診，只看門診，知道的患者越來越少了，很可惜。所以，我們現(xiàn)在大部分患者是來看慢性傷口：褥瘡、糖尿病足、下肢潰瘍占很大比例。

■ 中醫(yī)外科治療糖尿病足有優(yōu)勢

《科學生活》：我們知道糖尿病足（以下簡稱“糖足”），到后期需要截肢，這對患者來說是巨大的痛苦，足部的功能受到了很大影響，生活質(zhì)量也大打折扣。我們長皮膏科是如何治療糖足的呢？和西醫(yī)比，它有哪些優(yōu)勢呢？

蕢綱主任：中醫(yī)和西醫(yī)看糖足，還是有一些差異。表現(xiàn)在中醫(yī)的保肢率比西醫(yī)有優(yōu)勢。

西醫(yī)對于糖足截肢的原則是：堵在什么地方，上升一個平臺截肢。比如說，小腿堵住了，手術(shù)不只是截掉小腿，而是要再上升一個平臺，就是在膝關(guān)節(jié)上面截肢。這是因為如果單單在壞死的地方截肢，下面的血管還會爛上去，上面的組織還是會爛掉，等于手術(shù)沒有做徹底，這違反了西醫(yī)手術(shù)的原則。

我們中醫(yī)處理糖足截肢的原則是根據(jù)傷口的情況有針對性地進行治療。對于壞死性的糖足，處理方法是，壞在什么地方，就把附近的壞死組織拿掉。比如說，一個腳趾頭的前面發(fā)黑壞死了，可能此時整個腳面的小動脈血管都堵住了，通過做血管造影和超聲，可以明確下肢動脈堵塞的情況。我們中醫(yī)的處置方法是，先用藥膏敷在壞死的腳趾上，使壞死的組織變軟并逐漸與正常的組織脫離，然后只需要把腳趾壞死部位和上面挨著的一個關(guān)節(jié)截掉即可，這樣對整個腳的功能影響很小，對患者的生活質(zhì)量沒有造成很大的影響。當然，這也要看具體情況，因人而異。

生活質(zhì)量如何，具體要看患者腳的疼痛情況，有些患者可能把壞死組織截掉以后還是感覺很痛?；颊咄瑫r存在下肢動脈閉塞癥的問題，就是既有下肢動脈堵塞還有糖足，這樣的患者生活質(zhì)量很差，一個是表現(xiàn)在有傷口，常常是膿水淋漓；另外一個就是疼痛很厲害，直接影響睡眠。疼痛是因為動脈血管堵住了，血管供血不足，需要使用疏通血管的藥，使動脈通暢。一般來說，西醫(yī)血管外科的治療方法是在下肢動脈里放上支架，把血管撐開。但這也不能保證100%通暢，有些患者放好支架后血管暫時改善了，過個半年、一年時間，血管又堵住了。我們中醫(yī)對待這種情況的患者，是采用保守治療，用中藥調(diào)理。一個目的是要溫通血脈，因為這樣的患者腿腳都是冰涼的，單單溫通血脈還不夠，往往這樣的患者血管壁都有炎癥，光用活血的藥，疼痛反而會加重。所以，同時還要用一些清熱解毒的藥來抑制血管壁的炎癥。所以，在中醫(yī)的治療過程中，“溫”和“涼”的藥物同時使用，比如附子、桂枝是溫的藥，蒲公英、白花蛇舌草是涼的藥，這個外行看來是很矛盾的，會覺得這樣藥效不是抵消了嗎？實際上，這就是中醫(yī)寒溫并用的方法，這種方法本身就是矛盾的對立統(tǒng)一。

一般來講，通過內(nèi)服、外敷的方法治療糖足，在去掉發(fā)黑、壞死的組織后，剩下的部分幾乎都可以得到保存，所以說，我們中醫(yī)治療糖足在保肢率上有優(yōu)勢。而治療所需的時間也是因人而異、因病而異，要看堵的情況，依存性好的患者，好得就快些。這是我們中醫(yī)在治療糖足上的一個獨特的優(yōu)勢。

《科學生活》：對于糖足的患者，如何做到盡量少截肢，不截肢，請您給患者朋友們一些指導。

蕢綱主任：糖足的患者平時就要做好預(yù)防工作?，F(xiàn)在存在的一個大問題是，有些患者平時不知道自己患了糖尿病，是在腳爛了以后去醫(yī)院看，才知道自己是糖尿病。我們知道，糖尿病患者感覺是比較遲鈍的，因為糖尿病會發(fā)生周圍神經(jīng)病變。比如說，糖尿病患者的鞋里面有個硬物，正常人會及時把異物拿掉，但是糖尿病患者感覺不到，這樣就更容易把腳磨破。再者，糖尿病患者對冷暖感覺不敏感，在泡腳的時候，明明很熱的水，他們感覺不到，所以更容易燙傷。因此建議糖尿病患者洗腳要用偏冷一點的水，以防燙傷。

我這邊有個患者，他倒是知道自己患了糖尿病，但是血糖一直控制不好，一吃降糖藥，就變成低血糖了，很容易昏倒，所以他就沒有認真去看。就在年前，他洗腳的時候不小心把腳燙傷了，從踝關(guān)節(jié)到腳背一長條都燙傷了，一直不好。他到我們這邊來看，一直到四月初才徹底治好。我們的治療方法，一個是口服中藥，一個是外用藥。他每周都要來清創(chuàng)，需要把上面的腐肉都刮掉，刮到出血，傷口新鮮了才會長好。

所以建議糖尿病患者，穿襪子要寬松一點，不能太緊，鞋子也要合適，還要經(jīng)常檢查鞋子里面是否有異物。還有些糖尿病患者喜歡修腳，一不小心修出個甲溝炎，然后傷口一直不好，特別是老年人要當心。還有一些老年女性患者，腳部有踇外翻，經(jīng)常磨，皮膚容易磨破，磨破之后關(guān)節(jié)囊就露出來了，這樣的傷口長起來很慢，沒有半年，傷口長不好。

這里提醒大家，腳這個部位很特殊，骨頭多，肉少，皮包骨頭的地方很多，如果一不小心把皮磨破了，骨頭很容易露出來，還特別不容易長好。還有些患者，腳趾前面的肉壞死了，露出一個洞，用鑷子一探，就能觸摸到趾骨，這種情況也很嚴重的。所以糖尿病患者，預(yù)防特別重要，防重于治，要注意篩查。中醫(yī)講究治未病，糖尿病患者要知道自己是高危人群，各個方面都要注意。當然了，如果出了問題也不要慌，但是要到正規(guī)醫(yī)院治療，不要相信一些小廣告、路邊攤。

糖尿病患者的傷口和正常人不一樣，這樣的傷口寧可干一點，不要太濕，因為潮濕，傷口容易蔓延，膿水會亂流，傷口會擴大，傷口上膿多了以后，皮膚容易受浸漬。本來腳趾這個地方就是皮包骨頭，肉很少，被膿液泡得時間長，肉都泡沒了，骨頭就露出來了。這個傷口就特別不容易長好，而且還很容易感染，局部感染還會引起全身的感染。所以對于這樣的傷口，要盡量保持傷口的干燥，以免感染。保持干燥就要避免自行涂一些藥膏，現(xiàn)在很多人喜歡涂一些自己買的燙傷藥膏、綠藥膏等，涂在傷口上面太濕潤，反而不好。

對于還沒有發(fā)黑的傷口，要及時就診。在我們這邊，一般來說，經(jīng)過正規(guī)治療，都可以看好，也就是說不會發(fā)展到發(fā)黑、壞死的程度，也就免于截肢。缺血性的糖足患者，慢性傷口的特點是容易發(fā)黑、壞死，容易露骨頭、露關(guān)節(jié)。所以在傷口在還沒有露太多骨頭和關(guān)節(jié)的時候要盡快來看，盡快控制好傷口，這樣才更容易長肉，痊愈的可能性才會更大。不要等到露出很多骨頭，整個關(guān)節(jié)都暴露在外面了，這樣的傷口長起來就很困難了。

我們在處理糖足的傷口時，在涂了藥膏以后，還會給患者做一個支架——用硬板紙做個紙夾板，把腳趾托起來，避免關(guān)節(jié)彎曲，因為一旦關(guān)節(jié)彎曲，骨頭就露在外面，傷口就很難愈合。這樣撐起來以后，兩邊的肉就靠攏了，有利于傷口的愈合。有些患者腳趾的肌腱都爛斷掉了，腳趾垂下來，沒法伸直。用支架撐好后，包扎好，等皮肉長好了，雖然肌腱斷了，功能是強直一點，好在腳的靈活性不高，功能影響不大，只要傷口長好就沒問題了。

可見，中醫(yī)治療糖足是有很多優(yōu)勢的，但大眾的知曉率低，大家都不大知道中醫(yī)看糖足可以保存更多的肢體，僅僅去西醫(yī)看，截肢就太可惜了。所以，我們現(xiàn)在不光看門診，也做一些科普，做一些社區(qū)聯(lián)動，特別是針對一些褥瘡的患者。

如今，上海老齡化程度越來越高，我們的養(yǎng)老模式大都選擇居家養(yǎng)老，家屬負擔也很重，一方面，沒有這方面的護理知識；另一方面，老人在家里面護理也不方便。對此，我們專門寫了護理褥瘡的書，希望大家能夠提高操作技能。同時，與社區(qū)醫(yī)院做聯(lián)動，幫助社區(qū)醫(yī)院建立慢性傷口門診，幫他們培養(yǎng)醫(yī)生，并經(jīng)常去社區(qū)宣教。

雖說做中醫(yī)不會帶來多少的經(jīng)濟效益，但是，做中醫(yī)可以帶來巨大的社會效益，讓老百姓少花錢、易看病、看好病，這是中醫(yī)帶給我們國民的福利。

■ 以內(nèi)養(yǎng)外治療皮膚病

《科學生活》：除了長皮膏，中醫(yī)外科還有哪些神奇的藥膏？

蕢綱主任：現(xiàn)在，很多醫(yī)院都會自己調(diào)配一些藥膏，效果好、價格低，患者都非常歡迎。我們中醫(yī)享受一些保護政策，叫臨時調(diào)配，醫(yī)生可以根據(jù)患者的需要，打制藥粉，調(diào)配一些中藥外敷。所以，我們這邊除了長皮膏之外，還有一些傳統(tǒng)制劑，比如說金黃膏，這是根據(jù)古方如意金黃散調(diào)制而成的。如意金黃散是一種清熱解毒的藥膏，在皮膚沒有破潰的情況下，發(fā)生炎癥、腫起來時使用，效果非常好。比如說丹毒，很多患者通過敷這個藥膏就治好了，不需要靜脈注射了，尤其適合老年人的淋巴水腫。

另外，我們用沖和膏外敷，治療甲狀腺結(jié)節(jié)，會使結(jié)節(jié)縮小，這也是一些老中醫(yī)傳下來的秘方。

《科學生活》：聽說您這邊對痤瘡、色斑這類皮膚病的治療也有獨到的見解，請您簡單介紹一下。

蕢綱主任：中醫(yī)看皮膚病的方法，一個是中藥內(nèi)服，同時配合中藥外洗。比如我們治療痤瘡，在口服中藥的同時，配合中藥外敷、外洗，會獲得很好的效果。

就拿痤瘡來說，不同的年齡段，痤瘡的原因不同，中醫(yī)辨證認為導致痤瘡的“火”在不同年齡段表現(xiàn)也不同。處于青春期的年輕人，導致痤瘡的原因往往是以肺火為主；二三十歲的年輕人患痤瘡，不單是肺火還有脾胃的火，往往和飲食關(guān)系更為密切；年紀再大些的，三十幾歲的女性，屬于遲發(fā)性痤瘡，這往往和婦科疾病有關(guān)系，經(jīng)常是痤瘡和色斑同時出現(xiàn)，這是因為下焦?jié)駸嵘险舻筋^面部而形成了痤瘡，這個階段的女性，很多都是因為有婦科炎癥才導致的面部問題，如果光去美容院肯定是治標不治本。

我們治療是以中藥內(nèi)調(diào)為主，通過調(diào)理身體機能，同時適當配合外敷的藥，在治療皮膚的同時更重要的是調(diào)節(jié)了女性的內(nèi)在身體平衡。往往經(jīng)過我們的治療后，女性的皮膚變得更加有光澤，更加紅潤，這種以內(nèi)養(yǎng)外的方法才更有效果。

對于色斑的治療，很多女性在服用中藥以后，大概兩三個月經(jīng)期，色斑就會散開來，慢慢變淡最后消失。中醫(yī)稱這類色斑叫做肝斑，它往往和肝腎失調(diào)有關(guān)，用現(xiàn)在的話說是抗氧化能力下降了。中醫(yī)認為是肝血不足、肝腎不足，所以經(jīng)過中藥調(diào)理肝腎，色斑就自然消退了。