何 馨 李林貴 卞 鷹

1.澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門 999078

2.澳門大學(xué)中藥質(zhì)量研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 澳門 999078

3.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 寧夏銀川 750004

如何實(shí)現(xiàn)有限衛(wèi)生資源的合理配置是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改的重要議題之一。分析患者的就診選擇為醫(yī)務(wù)人員提供了了解患者醫(yī)療需求的新途徑［1］，同時(shí)有利于增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)度、提高醫(yī)療服務(wù)公平性及改善服務(wù)效率，進(jìn)一步促使醫(yī)療資源的更有效分配。［2］與 Grossman（1972）［3］提出的健康需求理論一致，此前有關(guān)就診選擇的研究多認(rèn)為患者的醫(yī)療需求會(huì)隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、就醫(yī)花費(fèi)時(shí)間、收入、教育程度等因素的影響而發(fā)生變化，而我國(guó)目前尚未對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者常見病就診機(jī)構(gòu)選擇及影響因素進(jìn)行多省份、多中心、較大樣本的調(diào)查。以“就診選擇”或“就醫(yī)選擇”、“就診行為”、“就醫(yī)行為”為關(guān)鍵詞，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中近五年內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，得到523篇文獻(xiàn)，有144篇為居民患病時(shí)是否就診及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的相關(guān)研究，其中34篇針對(duì)農(nóng)村居民的就診行為研究，但大多研究樣本較小，且未對(duì)影響就診選擇的原因進(jìn)行深入分析。因此，基于Grossman理論，本研究調(diào)查了我國(guó)西部11省縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者的常見病就診機(jī)構(gòu)選擇情況，分析了人口學(xué)特征、醫(yī)保類型、慢性病患病等患者自身因素及距離、收費(fèi)及醫(yī)療水平等外部原因?qū)驮\選擇的影響，并嘗試探討欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者就診選擇原因與其他地區(qū)的異同。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)人均GDP水平高、中、低分層在西部11個(gè)省份（甘肅、廣西、貴州、內(nèi)蒙古、寧夏、青海、陜西、四川、西藏、新疆、云南）每省抽取3個(gè)縣作為樣本縣，將每個(gè)樣本縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)按人口從大到小排序，根據(jù)系統(tǒng)抽樣法每縣抽取2～3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由調(diào)查人員在樣本縣的縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院隨機(jī)攔截50名門診患者，在樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)攔截30名門診患者，發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，14歲以下的受訪者由陪同親屬協(xié)助完成問卷。

1.2 研究方法

問卷主要針對(duì)門診患者的常見病就診機(jī)構(gòu)選擇結(jié)果、影響選擇的患者自身因素及外部原因進(jìn)行調(diào)查。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合考慮本研究中樣本縣的總體經(jīng)濟(jì)水平、當(dāng)?shù)鼐用衤殬I(yè)分布、醫(yī)保情況、教育程度及就診習(xí)慣，結(jié)合定性調(diào)查、臨床意見，確定就診機(jī)構(gòu)選項(xiàng)包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)共三項(xiàng)，問卷納入了樣本的年齡、性別、教育程度、職業(yè)、月平均收入等人口學(xué)特征及醫(yī)保類型、慢性病患病情況等患者自身因素，并以多項(xiàng)選擇題的形式提問患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部原因，包含距離、收費(fèi)合理、技術(shù)水平、設(shè)備條件、藥品種類豐富、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保定點(diǎn)、有熟人、信賴醫(yī)生及其他共10項(xiàng)選項(xiàng)。采用非條件無序多分類logistic回歸對(duì)影響就診選擇的患者自身因素進(jìn)行分析，并通過卡方分析探討不同人群的就診選擇外部原因。［4-5］研究使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用IBM SPSS 19.0完成統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本來源分布

由于缺少部分少數(shù)民族聚居地區(qū)中醫(yī)院、婦幼保健院的數(shù)據(jù)，最終回收西部地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者常見病就診選擇問卷4 616份。排除選擇結(jié)果缺失、人口學(xué)信息缺失、醫(yī)保信息錯(cuò)漏及有其他明顯錯(cuò)漏的問卷383份，最終有4 233份有效問卷納入統(tǒng)計(jì)分析，問卷有效率為91.7%。其中1 796例樣本來自89所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1 095例樣本來自30所縣級(jí)綜合醫(yī)院，644例來源于23所縣級(jí)婦幼保健院、698例來自22所縣級(jí)中醫(yī)院。按樣本來源省份來看，廣西地區(qū)的樣本最多（610例），貴州地區(qū)樣本最少（170例）（表1）。

表1 樣本來源分布

2.2 描述性分析

共有747名受訪者選擇村衛(wèi)生室為常見病就診機(jī)構(gòu)，占17.6%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樣本有1 928例，占比45.5%，縣級(jí)及以上醫(yī)院1 558例，占36.8%。受訪者中女性（56.8%）略多于男性；年齡介于25～35歲的樣本最多（28.9%），其次為35～44歲人群（21.0%）；無收入來源（26.3%）及月入2 000元以下者（46.8%）比重較大；教育水平多為初中（32.6%），其次為小學(xué)（23.2%）；接近一半受訪職業(yè)為務(wù)農(nóng)（46.4%）；醫(yī)保類型以新農(nóng)合為主（70.9%）；約24.7%的受訪者患有慢性疾?。ū?）。

表2 描述性分析

2.3 就診選擇的logistic回歸分析［4］

對(duì)研究中樣本的來源機(jī)構(gòu)、社會(huì)學(xué)特征、慢性病患病情況等患者自身因素共9項(xiàng)自變量進(jìn)行單因素多分類logistic回歸分析，有9項(xiàng)自變量的單因素多分類logistic回歸分析P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入多分類多因素logistic回歸模型（表3）。

表3 門診患者常見病就診選擇單因素多分類Logistic回歸分析結(jié)果

多分類logistic回歸分析結(jié)果提示：在排除其他影響因素的前提下，樣本來源機(jī)構(gòu)、性別、省份、教育程度、職業(yè)、收入水平及醫(yī)保類型等患者自身因素對(duì)西部地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者常見病就診機(jī)構(gòu)的選擇有顯著影響（表4）。

以縣中醫(yī)院作為對(duì)照，從樣本來源機(jī)構(gòu)來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診患者更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為首選常見病就診機(jī)構(gòu)，其次為村衛(wèi)生室；縣婦幼保健院的門診患者更多選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)及以上醫(yī)院。相比女性患者，男性常見病患者更傾向于在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。以云南為參照省份，甘肅、內(nèi)蒙古、青海的受訪者首選村衛(wèi)生室為常見病就診機(jī)構(gòu)，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；陜西、新疆受訪者多選擇村衛(wèi)生室為常見病就診機(jī)構(gòu)；廣西受訪者多傾向于在縣級(jí)及以上醫(yī)院就診；西藏地區(qū)受訪者在村衛(wèi)生室與縣級(jí)及以上醫(yī)院中，選擇后者為常見病就診機(jī)構(gòu)。以大專／本科及以上教育程度組為對(duì)照，樣本群體常見病就診機(jī)構(gòu)選擇偏好由高到低為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)及以上醫(yī)院，教育程度越低的群體偏好越明顯。以退休組對(duì)照，根據(jù)不同職業(yè)來看：務(wù)農(nóng)的受訪者首選在村衛(wèi)生室就診，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；務(wù)工的樣本群體首選村衛(wèi)生室為常見病就診機(jī)構(gòu)；相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，教師、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作的群體選擇在村衛(wèi)生室就診；在村衛(wèi)生室與縣級(jí)及以上醫(yī)院之間，學(xué)生、無業(yè)及其他職業(yè)的門診患者選擇前者。以月收入4 001元及以上組為對(duì)照，隨著收入由低到高：樣本整體常見病就診機(jī)構(gòu)選擇偏好由高到低依次為村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)及以上醫(yī)院，收入越低，偏好越明顯。以無醫(yī)保樣本群體為對(duì)照，從醫(yī)保類型來看：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保受訪者傾向于在縣級(jí)及以上醫(yī)院就診；相比村衛(wèi)生室，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保群體選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院為常見病就診機(jī)構(gòu)；新農(nóng)合參保居民則在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室 中傾向于在前者就診。

表4 西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者常見病就診機(jī)構(gòu)選擇多分類Logistics回歸結(jié)果

2.4 就診選擇外部原因分析

4 233名研究對(duì)象共作出了7 901次的外部原因選擇，人均1.87次。SPSS多重響應(yīng)分析結(jié)果顯示，影響西部縣級(jí)地區(qū)門診患者就診選擇的前四項(xiàng)外部原因依次為就診機(jī)構(gòu)的“距離”（33.2%）、“收費(fèi)的合理性”（16.3%）、“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”（11.8%）及“醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平”（11.6%），共占總?cè)舜蔚?2.9%，分別有61.9%、30.4%、22.0%及12.6%的受訪者認(rèn)為這四項(xiàng)原因影響其選擇常見病就診機(jī)構(gòu)（表5）。

表5 就診選擇原因分析（多選）

本研究采用卡方檢驗(yàn)分析不同人群特征對(duì)就診選擇主要外部原因的影響，結(jié)果顯示：選擇不同常見病就診機(jī)構(gòu)、來自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同省份及職業(yè)不同的患者人群勾選四項(xiàng)主要外部原因的比例都具有顯著性差異；男性患者選擇“距離”的百分比顯著高于女性；不同年齡組患者選擇“距離”、“收費(fèi)合理”、“技術(shù)水平”三項(xiàng)原因的百分比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同收入水平的患者選擇“距離”和“技術(shù)水平”的百分比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同教育程度的患者選擇“距離”、“服務(wù)態(tài)度”和“技術(shù)水平”的百分比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；患有慢性疾病對(duì)患者選擇“收費(fèi)合理”和“服務(wù)態(tài)度”的百分比都顯著高于無慢性病的患者。

3 討論與結(jié)論

3.1 欠發(fā)達(dá)地區(qū)門診患者的衛(wèi)生服務(wù)需求

在本研究中，有接近一半受訪者職業(yè)為務(wù)農(nóng)（46.4%），且參保類型以新農(nóng)合為主（70.9%），因此認(rèn)為西部地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者就醫(yī)方式與我國(guó)農(nóng)村居民整體接近。根據(jù)2008年中國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)患者有57.3%首選在村衛(wèi)生室就診，首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者占24.4%，17.3%選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院。［5］本研究中受訪者相比部分文獻(xiàn)［6］及2008年的數(shù)據(jù)，選擇村衛(wèi)生室就診的樣本較少，總體更趨向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一差異可能由于樣本來源決定的選擇偏好，另一部分則可能來自我國(guó)患者選擇就診機(jī)構(gòu)的自主性——患者就診選擇并非完全根據(jù)自身的疾病嚴(yán)重程度，經(jīng)濟(jì)能力許可范圍內(nèi)尋求較高的醫(yī)療條件也是患者的考量之一［7］。

3.2 欠發(fā)達(dá)地區(qū)門診患者就診選擇的自身因素分析

已有研究結(jié)果表明，患者的個(gè)人特征（如收入水平、醫(yī)保類型等）、疾病情況等是影響患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要自身因素。［8］本研究采用多分類Logistic回歸分析顯示，樣本來源機(jī)構(gòu)、省份、性別、教育程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)保類型對(duì)就診選擇有顯著影響。與已發(fā)表的就診選擇研究對(duì)比，影響欠發(fā)達(dá)地區(qū)門診患者常見病就診選擇的自身因素與其他地區(qū)有部分相似，亦有其獨(dú)特性。有學(xué)者［9］在甘肅、河南、廣東三省的研究提出，女性患者對(duì)醫(yī)療資源需求大于男性。本研究中，男性患者更傾向于在級(jí)別相對(duì)較低村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，與以上結(jié)論較一致。與一些對(duì)城市居民就診選擇的研究結(jié)論［10-11］和對(duì)中老年居民就診行為研究［12］觀點(diǎn)類似，收入和教育程度較高的患者總體傾向于級(jí)別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以認(rèn)為收入、教育水平與居民需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量成正比。有研究者提出醫(yī)保報(bào)銷比例影響農(nóng)村患者的就診選擇偏好，還有研究認(rèn)為城鎮(zhèn)醫(yī)保的患者醫(yī)療服務(wù)需求較大［13］，與本研究結(jié)果較一致。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)我國(guó)農(nóng)村老年居民的就診行為研究［14］，“非農(nóng)職業(yè)”的中老年患者醫(yī)療需求大于務(wù)農(nóng)職業(yè)，而從本研究的分析結(jié)果可知，這一職業(yè)差異并未體現(xiàn)在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的全年齡段患者群體中，可能是由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)不同職業(yè)的待遇、醫(yī)保補(bǔ)償水平差距不大造成的。

3.3 欠發(fā)達(dá)地區(qū)門診患者就診選擇的外部原因分析

本研究中就診選擇外部原因的分析結(jié)果與部分已發(fā)表城鎮(zhèn)地區(qū)研究相似［15］，欠發(fā)達(dá)地區(qū)門診患者選擇常見病就診機(jī)構(gòu)最重要的前四項(xiàng)外部原因依次為就診機(jī)構(gòu)的距離、收費(fèi)的合理性、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示：不同就診選擇結(jié)果、樣本來源機(jī)構(gòu)、省份、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、收入及慢病情況的患者的外部原因都有顯著差異。研究還嘗試結(jié)合殘差分析，探索不同人群就診選擇原因的差異。根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)，當(dāng)調(diào)整后殘差（adjusted residual，AR）高于 1.96或低于－1.96時(shí)，一般認(rèn)為該選項(xiàng)在0.05的水平上具有顯著差異。［16-17］以患者就診機(jī)構(gòu)的選擇結(jié)果、收入和教育程度為例：選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院的患者勾選“距離”的比例最低、勾選“技術(shù)水平”的比例最高，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室的患者勾選“收費(fèi)合理”的比例最高，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院的患者勾選“服務(wù)態(tài)度”的比例高于村衛(wèi)生室，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者收入越高，將“距離”作為就診選擇原因的可能性越低，而參考“技術(shù)水平”的傾向性越高；患者學(xué)歷越高，將“距離”作為就診選擇原因的可能性越低，而參考“服務(wù)態(tài)度”和“技術(shù)水平”的傾向性越高。

總體來看，為滿足患者不同級(jí)別的醫(yī)療需求、促進(jìn)分級(jí)診療及實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，欠發(fā)達(dá)地區(qū)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展方向應(yīng)是提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，而縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將提升醫(yī)療服務(wù)治療、改善患者的可負(fù)擔(dān)性及滿足患者較高層次的衛(wèi)生需求作為長(zhǎng)期發(fā)展定位。

4 小結(jié)

當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療資源多集中在城市地區(qū)，城市居民和農(nóng)村居民接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距較大，導(dǎo)致越來越多的農(nóng)村患者選擇去城市地區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)，增加了患者的就醫(yī)成本，也加大了城市地區(qū)的醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。了解不同患者人群的醫(yī)療需求及患者對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求是改善醫(yī)療改善服務(wù)效率、促使醫(yī)療資源有效分配、落實(shí)分級(jí)診療的重要途徑之一。本研究從患者自身因素及外部因素兩方面出發(fā)，對(duì)我國(guó)西部地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者常見病就診選擇及其影響因素進(jìn)行了多省份、多中心、較大樣本的分析，是對(duì)該領(lǐng)域的一次新的嘗試。對(duì)比已發(fā)表的研究，以西部縣級(jí)地區(qū)為代表的欠發(fā)達(dá)地區(qū)門診患者就診選擇的自身因素與其他地區(qū)并不完全一致，這一現(xiàn)狀是由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平、醫(yī)療保障程度及患者的教育、收入水平及職業(yè)構(gòu)成所決定的。同時(shí)研究分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、收費(fèi)合理性、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度等就診選擇的外部原因，對(duì)不同人群的外部原因差異的進(jìn)一步探討亦可作為研究將來的發(fā)展方向之一。此前較少有文獻(xiàn)同時(shí)對(duì)影響患者就診選擇的自身因素和外部原因兩個(gè)方向進(jìn)行分析，體現(xiàn)了本研究具備一定的創(chuàng)新性。