劉易其

結(jié)節(jié)病是一種累及多器官組織的肉芽腫性疾病，以肺臟、胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見(jiàn)[1]。近年來(lái)，我國(guó)肺結(jié)節(jié)病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診、漏診率較高。對(duì)于肺結(jié)節(jié)病的臨床診斷，一般需綜合影像學(xué)特征、支氣管鏡檢查、病理學(xué)表現(xiàn)等[2]。支氣管鏡檢查是肺結(jié)節(jié)病診斷的重要手段，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于存在典型支氣管黏膜病變的支氣管粘膜活檢（EBB）陽(yáng)性率高[3]。經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）[4]、經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢（EBUS-TBNA）[5]等不同取材及檢查方式的診斷價(jià)值文獻(xiàn)較為缺乏。因此，本研究將EBB、TBLB、EBUS-TNBA診斷不同類型肺結(jié)節(jié)病的價(jià)值進(jìn)行了橫向比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例為187例已確診為肺結(jié)節(jié)病且排除合并結(jié)核、外源性肺泡炎、職業(yè)性鈹病、矽肺等其他肺內(nèi)肉芽腫性疾病的患者，其中，149例符合病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余38例經(jīng)隨訪確診。患者年齡26～72歲，平均（46.95±8.30）歲，男57例，女130例，臨床癥狀：咳嗽114例，胸悶氣短59例，咳痰22例，皮膚結(jié)節(jié)17例，視力下降7例，皮膚紅斑6例，無(wú)癥狀32例；影像學(xué)表現(xiàn)：肺部彌漫病變伴肺門縱膈淋巴結(jié)腫大104例，肺門縱膈淋巴結(jié)腫大77例，肺部彌漫性病變不伴肺門縱膈淋巴結(jié)腫大6例，少量胸腔積液14例。

1.2 支氣管鏡檢查

使用Olympus電子纖維支氣管鏡，進(jìn)鏡后全面觀察氣管鏡下表現(xiàn)，包括多發(fā)結(jié)節(jié)、寡結(jié)節(jié)、粘膜充血水腫、粘膜正常。其中，寡結(jié)節(jié)定義為氣管及各分支可見(jiàn)結(jié)節(jié)＜10個(gè)[6]。疑似肺結(jié)節(jié)病者，行支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，支氣管肺泡灌洗液（BALF）送細(xì)胞分類和T細(xì)胞亞群檢測(cè)；可見(jiàn)粘膜結(jié)節(jié)者，行EBB檢查；未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)者，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)選擇TBLB和（或）凸面超聲波引導(dǎo)下EBUSTBNA，在影像學(xué)可疑部位取材[7]，送病理檢查。

1.3 分析統(tǒng)計(jì)方法

按照患者支氣管鏡下表現(xiàn)，將可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、寡結(jié)節(jié)者列為典型粘膜改變組，將僅見(jiàn)粘膜充血水腫或粘膜正常者納入非典型粘膜改變組，對(duì)比兩組患者BALF改變特點(diǎn)（淋巴細(xì)胞比例、CD/C比值）[8]，并比較EBB、TBLB、EBUS-TBNA三種取材方法診斷不同類型肺結(jié)節(jié)病的陽(yáng)性率。

分析軟件使用SPSS 22.0，采用χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BALF改變特點(diǎn)

84.34 %（140/166）患者淋巴細(xì)胞比例≥28%，58.28%（109/187）患者CD4+/CD8+比值≥4，典型粘膜改變組淋巴細(xì)胞比例≥28%的比率、CD4+/CD8+比值≥2的比率均高于非典型粘膜改變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 187例肺結(jié)節(jié)病患者BALF改變特點(diǎn)分析（n/%）

2.2 不同支氣管鏡檢查方式診斷陽(yáng)性率

EBB、EBB+TBLB、EBB+EBUS-TBNA診斷典型粘膜改變的陽(yáng)性率高于非典型粘膜改變，TBLB、EBUS-TBNA、TBLB+EBUS-TBNA診斷非典型粘膜改變的陽(yáng)性率高于典型粘膜改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

支氣管鏡檢查是肺結(jié)節(jié)病診斷重要手段，該技術(shù)不僅能夠?qū)崿F(xiàn)支氣管粘膜病變的鏡下直接觀察，還可獲取組織標(biāo)本，進(jìn)行病理診斷[9]。除此之外，支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗獲取的BALF細(xì)胞分類、T細(xì)胞亞群分析也被認(rèn)為是肺結(jié)節(jié)病診斷及病情評(píng)估的重要參考[10]。

多項(xiàng)研究顯示，作為肺結(jié)節(jié)病診斷中的首選取材方式，EBB診斷陽(yáng)性率為39%～69%[15-16]，而本次研究中，EBB診斷伴典型粘膜改變的肺結(jié)節(jié)病的陽(yáng)性率可達(dá)85.23%，但其診斷非典型粘膜改變肺結(jié)節(jié)病的陽(yáng)性率僅為37.50%，考慮與取材位置定位不準(zhǔn)有關(guān)，鑒于EBB操作方便、安全可靠的優(yōu)勢(shì)，建議將其作為可見(jiàn)典型粘膜改變的疑似肺結(jié)節(jié)病患者的首選診斷方法。

表2 不同取材方法診斷不同類型肺結(jié)節(jié)病的陽(yáng)性率（n/%）

對(duì)于非典型粘膜改變患者而言，TBLB、EBUS-TBNA以及二者聯(lián)合的診斷陽(yáng)性率更高，其中，TBLB已被國(guó)外多數(shù)學(xué)者推薦用于支氣管粘膜病變不顯著的疑似結(jié)節(jié)病患者的病理取材[17]，但該技術(shù)存在氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大范圍推廣受限，建議僅作為非典型粘膜改變患者的補(bǔ)充診斷手段。EBUS-TNBA除可準(zhǔn)確獲得組織學(xué)標(biāo)本、避免反復(fù)穿刺檢查外，還可為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等縱膈性疾病的鑒別診斷提供可靠參考，故在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，其診斷陽(yáng)性率亦可達(dá)到70.00%。除此之外，Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺門及縱膈多組淋巴結(jié)腫大，而EBB、TBLB難以獲取肺門及縱膈淋巴結(jié)病理組織，而Ⅱ期、Ⅲ期往往已出現(xiàn)肺部受累，為EBB、TBLB檢查創(chuàng)造了條件，但此時(shí)成纖維細(xì)胞數(shù)量已大幅增加，周圍炎癥、免疫細(xì)胞顯著減少，均使患者肺纖維化進(jìn)程加劇[18]。因此，對(duì)于支氣管鏡下可見(jiàn)非典型粘膜改變且疑似肺結(jié)節(jié)病患者而言，應(yīng)考慮早期行EBUS-TBNA檢查以明確診斷，并聯(lián)合BALF評(píng)估疾病活動(dòng)性，以指導(dǎo)臨床治療，盡可能改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，支氣管鏡下取材活檢能夠滿足不同類型肺結(jié)節(jié)病的診斷需求，其中，EBB擁有安全性高、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，可作為典型支氣管粘膜病變的首選取材方式；若患者無(wú)典型支氣管粘膜病變，建議聯(lián)合TBLB、EBUSTBNA及BALF等多種取材、檢查手段，滿足臨床早期診治需求。