張路 廖華

聽神經瘤屬良性腫瘤，起源于第八對顱神經前庭神經鞘，對于腫瘤直徑低于30 mm者，行保守隨訪或立體定向放射一般可達到腫瘤控制目的，但腫瘤直徑超過30 mm則需盡早開展手術治療[1]。經過一個多世紀的發(fā)展，大型聽神經瘤的手術方法與手術技巧明顯提高，但患者面神經解剖保留率仍不夠理想，且術后易發(fā)生面神經麻痹和聽力喪失[2]。因此，近年來臨床愈發(fā)重視大型聽神經瘤術中面神經功能保護。我院將神經電生理監(jiān)測用于大型聽神經瘤切除術，取得了較好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法，將2013年9月至2017年5月期間行顯微手術的71例大型聽神經瘤患者納入此次研究。患者腫瘤直徑≥30 mm，均于我院接受經迷路入路顯微手術，經術后病理學檢查明確診斷[3]；排除聽神經瘤二次復發(fā)者、聽神經雙側病變者以及合并其他原因引發(fā)的面神經麻痹者。71例患者中，男29例，女42例，年齡27～69歲，平均（46.57±8.72）歲，病程3個月～8年，平均（4.11±0.85）年，病變側別：左側38例，右側33例；臨床癥狀：耳鳴、進行性聽力減退59例，頭暈、頭痛52例，面部麻木或疼痛19例，聽力喪失54例，步態(tài)不穩(wěn)、患側肢體共濟失調14例，肢體肌力減退10例，后組顱神經癥狀9例。

1.2 手術方法

患者均于全麻下接受迷路入路顯微手術，術中行神經電生理監(jiān)測：使用Caldwell神經電生理監(jiān)測儀（美國凱威），將雙形針電極分別置于腫瘤同側眉間、上唇及下唇，將參考電極置于胸骨上窩，觀察眼輪匝肌、口輪匝肌，由術者操作刺激探頭，電壓100～350 μV，電流0.05～10.00 mA，刺激頻率3.0 Hz，方波波寬200 μS。根據不同電流誘發(fā)面肌抽動的監(jiān)測音響度判斷面神經位置，根據顯示屏中面肌反應的動作電位觀察波幅變化及刺激閾值，按照評估結果判斷面神經功能，包括高敏感、正常、低敏感、無反應共4個等級[4]?；颊哐雠P位，頭偏向對側，耳后C型切口，切除乳突，暴露乙狀竇，顱后窩硬腦膜及面神經，迷路壁。依次鉆出外半規(guī)管、后半規(guī)管、上半規(guī)管。打開前庭，暴露內聽道，暴露并打開硬腦膜，到達橋小腦角。緩慢、完整剝離腫瘤，注意保護聽、面神經[5]。取自體脂肪填塞，逐層縫合。

1.3 觀察指標

面神經解剖保留標準[6]為面神經及其分支形態(tài)學未受損。面神經功能評價參照House-Brackmann標準[7]為Ⅰ級：正常；Ⅱ級（輕度面癱）：仔細觀察可見輕微面肌無力、聯(lián)帶運動；Ⅲ級（中度面癱）：面肌無力，安靜時顏面對稱，可見明顯聯(lián)帶運動；Ⅳ級（中-重度面癱）：明顯面肌無力和面部不對稱；Ⅴ級（重度面癱）：面肌不對稱，幾乎無法看到患側面部運動；Ⅵ級：完全癱瘓。統(tǒng)計術中面神經解剖保留率以及以及術后2周、術后3個月、術后6個月面神經功能變化。分析患者腫瘤切除情況（全切除、次全切除、部分切除）與術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據采用SPSS 22.0進行分析，計數(shù)資料及等級資料（面神經功能分級）均以（n/%）表示，并采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

71例患者中，64例腫瘤全切除，全切除率為90.14%，其余4例為次全切除、3例部分切除；面神經解剖保留率為95.77%（68/71）。術后39例患者發(fā)生短期面癱，2例發(fā)生腦脊液耳漏。術后隨訪最短8個月，最長2年，均未見復發(fā)。

術后2周至術后6個月，患者面神經功能均持續(xù)改善，術后6個月患者面神經功能良好率（Ⅰ級＋Ⅱ級）為94.37%，高于術后2周、術后3個月的71.83%、76.06%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術后面神經功能變化（n=71，n/%）

3 討論

聽神經瘤約占顱內腫瘤的8%～10%，占橋小腦角區(qū)腫瘤的80%～95%，患者往往病程較長，常伴有耳鳴、感音神經性聾、平衡障礙三聯(lián)征[8]。大型聽神經瘤是指直徑超過30 mm的腫瘤，該類患者常伴有腦積水，且合并視乳頭水腫、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等顱內高壓征，手術切除病灶是改善患者預后的重要手段[9]。

由于腫瘤體積較大，加之面神經、聽神經、三叉神經在橋腦小腦角區(qū)的解剖位置較為鄰近，均導致面神經受壓嚴重、形態(tài)變化明顯，且術中面神經走行辨認困難，常因操作不當造成中樞性面神經損傷[10]。因此，如何在保證腫瘤全切的前提下，盡可能保留面功能、恢復殘存聽力，是目前臨床關注的重點所在。

術中電生理監(jiān)測可用來檢查神經的完整性和通暢性，面神經近端刺激閾值及面神經近端和遠端刺激時動作電位的幅度比值可以幫助判斷面神經功能預后。本組病例采用持續(xù)神經電生理監(jiān)測進行術中面神經功能保護，結果顯示，患者腫瘤全切除率為90.14%，與過往報道具有一致性[11]，說明術中神經電生理監(jiān)測不會對腫瘤全切除率造成不良影響。同時，患者面神經解剖保留率達到95.77%，明顯高于60%～70%的臨床平均水平，顯現(xiàn)出神經電生理監(jiān)測在保護術中面神經功能中的積極作用，通過適時、恰當?shù)纳窠涬娢槐O(jiān)測與記錄，術中可及時監(jiān)測到神經系統(tǒng)特定部位的功能變化，從而了解手術操作對神經功能的影響，進而指導手術步驟的調整。牽拉、擠壓及電凝產生的熱量被認為是造成術中神經損傷的主要原因，而術中持續(xù)監(jiān)測一方面可指導神經損傷的保護，另一方面可為面神經與腫瘤組織的辨別提供客觀參考，有助于術后面神經功能的改善[12-13]。本研究患者術后2周面神經功能良好率為71.83%，且術后6個月升至94.37%，進一步印證了上述結論。

除重視神經電生理監(jiān)測外，手術入路的選擇對于保證手術效果與安全性也至關重要[14-15]。經迷路入路適用于聽力受損的腫瘤患者，具有面神經安全暴露和顱后窩視野良好的優(yōu)勢[16]。大型聽神經瘤多位于面神經后方或后上方[17]，腫瘤與面神經分離時，應牽拉腫瘤而非面神經，并在腫瘤分塊切除后沿腫瘤與正常組織間蛛網膜間隙銳性分離面神經與腫瘤、血管，嚴格遵循“先瘤內后瘤外”原則[18]，盡可能保留面神經血供，從而確保手術效果與安全性。

綜上所述，在正確選擇手術入路、手術操作精確仔細的同時，強調術中電生理監(jiān)測的應用，對于提高面神經解剖保留率有著重要意義，并可幫助判斷面神經功能預后。