李孟秦 崔燕 趙雙全 曹小平

我國(guó)是人口大國(guó)，也是心臟驟停高發(fā)的國(guó)家[1]。隨著緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展和心肺復(fù)蘇技術(shù)的不斷改善，患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）比例有所提高。缺血性腦損傷是心搏呼吸驟停后患者死亡和致殘的主要原因[2]，一項(xiàng)國(guó)外研究表明，ROSC后僅有2%～12%患者神經(jīng)系統(tǒng)功能可恢復(fù)正常[3]。本研究將探討影響心搏呼吸驟?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后的因素，探討提高ROSC后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)水平的方法并為臨床預(yù)后判斷提供參考。

1 一般資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡18～65歲；2）于院前和院內(nèi)接受心肺復(fù)蘇；3）ROSC后存活時(shí)間＞24h；4）心搏呼吸驟停前神經(jīng)功能正常。排除惡性腫瘤患者及臨床資料資料不完整者。

門茄采收后將下部老葉摘除，待對(duì)茄形成后，剪去上部?jī)蓚€(gè)向外的側(cè)枝，形成雙干枝，以此類推，當(dāng)四門斗茄坐住后摘心，一般每株留5-7個(gè)茄子。

1.2 研究對(duì)象

2014年1月至2017年6月共41例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入本回顧性研究，其中男23例，女18例。年齡31～62歲，心搏呼吸驟停原因包括惡性心率失常、急性心梗、窒息等。

2 方法

研究終點(diǎn)為患者院內(nèi)死亡或復(fù)蘇后28天，于ROSC后28天對(duì)存活者采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能（cerebral performance categories，CPC）評(píng)分[4]評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)功能，腦功能完好計(jì)1分；意識(shí)清醒中度腦功能殘障記2分；有意識(shí)嚴(yán)重腦功能殘障計(jì)3分；昏迷或植物性狀態(tài)計(jì)4分；死亡或腦死亡計(jì)5分。1～3分為預(yù)后良好組，4～5分為預(yù)后不良組。比較兩組患者性別、年齡、既往史、自主心跳恢復(fù)時(shí)間等一般資料，復(fù)蘇方法，復(fù)蘇后24h血乳酸（Lac）、血糖（GLU）、凝血酶原（PT）、活化部分凝血活酶（APTT）、肝腎功能，復(fù)蘇后48h血壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等指標(biāo)變化。

本研究發(fā)現(xiàn)開始CPR的時(shí)間和恢復(fù)自主心跳時(shí)間是神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立影響因素。大腦耐受缺氧的時(shí)限為5min，缺氧使環(huán)磷酸腺苷下降，血管活性物質(zhì)功能下降，導(dǎo)致腦血管痙攣，腦組織受損[7]，缺氧時(shí)產(chǎn)生的神經(jīng)活性物質(zhì)破壞了神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)[8]。開始CPR時(shí)間越早、CPR持續(xù)的時(shí)間越短，腦組織缺血缺氧時(shí)間就越少，越有利于神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。

文獻(xiàn)表明，北美、歐洲、亞洲OHCA的發(fā)生率接近[5]，但我國(guó)復(fù)蘇成功率尤其是發(fā)生在院外的OHCA復(fù)蘇成功率仍然很低。ROSC后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)狀況亦不樂觀。費(fèi)敏等[6]收集2012年至2016年浙江省院外OHCA患者的流行病資料顯示僅有0.8%存活出院且神經(jīng)功能良好， CPC為1-2級(jí)。足以說明強(qiáng)調(diào)維持腦組織的灌流、實(shí)現(xiàn)腦功能的恢復(fù)是廣大急診工作中面臨的重要課題。

3 結(jié)果

41例患者中死亡27例，其中48h內(nèi)死亡10例，48h后死亡17例；14例存活，其中腦功能完好CPC1分4例，2分6例，3分2例，4分2例。神經(jīng)功能預(yù)后良好組12例，神經(jīng)功能預(yù)后不良組29例。對(duì)兩組的臨床資料和監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較（表1）可見：兩組間開始CPR時(shí)間、恢復(fù)自主心跳時(shí)間、48h內(nèi)低血壓狀況、血乳酸、血糖、BUN、SCr 、BIS、NSE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均是P＜0.05。將上述指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析（表2），顯示影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的獨(dú)立因素為開始CPR時(shí)間≤5min，恢復(fù)自主心跳時(shí)間≤20min，48h內(nèi)出現(xiàn)低血壓，BUN≤8mmol/L，SCr≤133μmol/L，BIS≥60，NSE≤120ng/mL，其中48h內(nèi)出現(xiàn)低血壓為不利因素，其余為保護(hù)因素。

在設(shè)計(jì)階段加強(qiáng)對(duì)BIM技術(shù)的應(yīng)用同樣可以提高建筑工程造價(jià)管理的有效性，并且設(shè)計(jì)階段是工程造價(jià)管理中不可或缺的一部分，要想真正提高工程造價(jià)管理的效率，需要積極做好設(shè)計(jì)階段的造價(jià)管理。就目前而言，在建筑工程造價(jià)管理中，限額設(shè)計(jì)得到了有效的應(yīng)用，主要是根據(jù)投資估算額進(jìn)行設(shè)計(jì)，利用限額設(shè)計(jì)對(duì)投資支出加以控制，保證資金得到有效分配，其中將BIM技術(shù)應(yīng)用其中，可以對(duì)信息進(jìn)行整合，使各個(gè)部門與單位參與其中，經(jīng)過討論與分析，實(shí)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)的完善性，減少后期因?yàn)樵O(shè)計(jì)變更所導(dǎo)致的成本浪費(fèi)現(xiàn)象。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較（x±s，n(%)）

表2 影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

4 討論

SPSS21.0軟件完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》明確指出：語文課程要繼承和發(fā)揚(yáng)中華優(yōu)秀文化傳統(tǒng)，通過優(yōu)秀文化的熏陶感染，促進(jìn)學(xué)生和諧發(fā)展，使他們提高思想道德修養(yǎng)和審美情趣，逐步形成良好的個(gè)性和健全的人格。經(jīng)典的古詩文是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的瑰寶之一。古詩文歷史久遠(yuǎn)，言短意長(zhǎng)，具有含蓄美、凝練美與朧朦美，但遣詞造句與現(xiàn)代文迥然不同，因此更容易讓課堂陷入枯燥乏味的困境。而古詩文都配有或濃墨重彩，或清淡優(yōu)雅，符合意境，令人陶醉的圖畫。蘇霍姆林斯基說過：“兒童是用形象、色彩、聲音來思維的。”根據(jù)兒童的認(rèn)知和思維特點(diǎn)，只要在課堂中充分利用好這些插圖，定能在教學(xué)中有所突破。

ROSC后出現(xiàn)低血壓提示包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)重要臟器處于低灌注狀態(tài)，低灌注明顯不利于中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道心臟驟停后常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，復(fù)蘇初期腦組織再灌注血氧飽和度過高亦產(chǎn)生再灌注損傷，早期對(duì)缺血的神經(jīng)元有害[9]。因此，ROSC后初期將血氧飽和度維持在94%～96%之間，可減少神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后[10]。

在心肺復(fù)蘇后約半數(shù)患者會(huì)發(fā)生急性腎損傷[11]，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生急性腎損傷的患者死亡率明顯高于未發(fā)生者[12]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)急性腎損傷和神經(jīng)功能不良預(yù)后間有關(guān)聯(lián)，復(fù)蘇24h后肌酐值下降提示良好預(yù)后，若肌酐值不下降甚至不降反升預(yù)示著不良預(yù)后。NSE是神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志[13]，其在腦脊液或血中的濃度水平可反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度和范圍。多篇文獻(xiàn)已提示NSE可用來預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷和恢復(fù)情況[14-15]。BIS是麻醉中常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)[16]，作為一種量化的腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)，BIS可輔助進(jìn)行意識(shí)判斷[17]，F(xiàn)abregas等[18]研究結(jié)果顯示BIS值＞69時(shí)，腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)良好的可能性＞90%。本研究也顯示BIS＞69的患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好的可能性是恢復(fù)不佳甚至死亡的2.39倍。

心搏呼吸驟?；颊邚?fù)蘇后機(jī)體發(fā)生了復(fù)雜的病理生理變化，復(fù)蘇搶救的時(shí)間窗和復(fù)蘇效果是影響患者神經(jīng)功能預(yù)后的最主要因素，復(fù)蘇后早期的血壓值變化、腎功能、BIS、NSE等指標(biāo)監(jiān)測(cè)能夠起到一定的預(yù)后評(píng)估作用。通常將ROSC后6h內(nèi)作為初期階段，6h～72h作為中間階段，72h后作為恢復(fù)階段，在恢復(fù)階段前盡早預(yù)測(cè)評(píng)估患者預(yù)后有利于采取措施改善預(yù)后，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。