張亞蘭 李秀春 劉昌榮
小兒急腹癥進展迅速、變化多樣[1]。然而,由于患兒年齡較小,無法準確表達自身腹痛部位、疼痛性質(zhì),加之難以配合相關檢查,均造成臨床診斷困難甚至最佳診療時機貽誤[2]。小兒腹壁較薄、脂肪組織較少、超聲衰減少的特點,均有利于超聲做出判斷[3]。在此,總結近年臨床工作中小兒急腹癥的超聲診斷要點,分析不同類型急腹癥的診斷準確率。
使用Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),囑患兒取仰臥位,哭鬧不合作者可適當使用鎮(zhèn)靜劑,自左向右、由上至下對腹部、腸管、臟器等疼痛部位實施多切面連續(xù)掃查[4];腹盆腔掃查時探頭頻率為3.5~5.5 MHz,病變區(qū)或疼痛區(qū)掃查時探頭頻率為7.5~10.0 MHz;獲取二維圖像后,切換彩色多普勒模式,測量并記錄其血流動力學參數(shù)。
2015年4月至2017年9月我院收治腹痛待查患兒中183例明確急腹癥診斷,急性闌尾炎64例,急性腸系膜淋巴結炎53例,急性腸梗阻34例,急性腸套疊25例,原發(fā)性腹膜炎7例。183例患兒中男106例,女77例,年齡3個月~14歲,平均(7.05±1.88)歲,腹痛病程2 h~48 h,平均(8.25±2.14)h。
根據(jù)臨床確診結果計算超聲對小兒急腹癥的診斷符合率,超聲對小兒急腹癥的總體診斷符合率為93.99%(172/183),表1結果可見對急性腸套疊、原發(fā)性腹膜炎的診斷符合率均達100.00%,但對急性闌尾炎的診斷符合率較低,為90.63%。
表1 超聲對小兒急腹癥的診斷符合率(n)
超聲對單純性、化膿性急性闌尾炎的診斷符合率高于周圍膿腫型、壞疽性急性闌尾炎,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);超聲對右側(cè)腹腔和臍周急性腸系膜淋巴結炎的診斷符合率為97.50%、84.62%,對小腸和結腸急性腸梗阻的診斷符合率為95.65%、90.91%,不同部位超聲診斷符合率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 超聲對不同類型急性闌尾炎的診斷符合率(n)
成人急腹癥以闌尾炎、胃穿孔、膽囊炎、胰腺炎、腎結石、宮外孕較為常見,但除闌尾炎外,其他類型急腹癥均罕見于小兒群體[5],同時,小兒急腹癥發(fā)病機制復雜、病情變化多樣、病史采集困難,均導致臨床診斷難度進一步上升,因此,尋求科學、有效的診斷策略,對于提高小兒急腹癥診斷準確率有著重要意義[6]。
彩色多普勒超聲擁有無創(chuàng)、無痛、無放射性、操作方便、費用低廉等多種優(yōu)勢,且可進行重復檢查。本研究回顧性分析數(shù)據(jù)顯現(xiàn)出超聲診斷小兒急腹癥較高價值,分類具體分析可以發(fā)現(xiàn),超聲對小兒急性闌尾炎的診斷符合率偏低,其原因考慮與小兒解剖結構發(fā)育特點有關:小兒闌尾尚未形成管狀結構,且闌尾位置變異明顯,多存在于盲腸后位,檢查中周圍腸道氣體對探查時形成的干擾,常導致回盲區(qū)異常回聲不明顯,故易漏診、誤診[7-8]。因此,除注重橫切面同心圓形狀、回盲區(qū)不規(guī)則混合型回聲等急性闌尾炎典型超聲圖像特征外[9],還應注重對其他間接征象的觀察:1)病情嚴重者,體內(nèi)多可見氣體多層反射回聲;2)右髂窩或腸間可見積液形成;3)右下腹組織結構紊亂且腸壁增厚,但腸壁增厚需與過敏性紫癜相鑒別[9];4)正常腹膜線呈線狀且可見強回聲,但急性闌尾炎患兒右下腹腹膜線常見增厚、粗糙[10]。通過對不同類型急性闌尾炎診斷符合率的對比,可以發(fā)現(xiàn),超聲對周圍膿腫、壞疽性急性闌尾炎的診斷符合率偏低,而上述類型急性闌尾炎往往伴隨著局部嚴重感染,可能對圖像質(zhì)量及回聲特點造成干擾,是導致誤診的主要原因[11]。
腸系膜淋巴結炎是指發(fā)生于回腸、結腸區(qū)域腸系膜淋巴結的炎癥,多由上呼吸道感染病毒經(jīng)血液循環(huán)到達該區(qū)域淋巴結所致[12]。本研究結果示,超聲對小兒腸系膜淋巴結炎的診斷符合率為94.34%,其診斷價值值得肯定,同時,患兒病變部位以右側(cè)腹腔為主,其原因一方面與遠端回腸腸系膜豐富的淋巴結引流有關,另一方面,胃腸道感染以及回盲瓣的關閉作用也可導致細菌或病毒代謝產(chǎn)物滯留、吸收,并引發(fā)局部炎癥反應[13-14]。該類急腹癥的超聲圖像常可見中下腹部串狀類圓形淋巴結聲像,邊界清、內(nèi)部回聲反射均勻,腫大的淋巴結長徑與短徑之比不足2:1即可明確診斷[15],治療后復查超聲可見淋巴結縮小或消失。根據(jù)本組患兒數(shù)據(jù),超聲對不同類型急性腸系膜淋巴結炎的診斷符合率無明顯差異,說明根據(jù)腸管橫切面及淋巴結回聲的仔細判斷,能夠為兩種腸系膜淋巴結炎的鑒別診斷提供可靠參考。
小兒急性腸梗阻的超聲特征包括腸管明顯擴張、腸腔積液、小腸擴張直徑超過30 mm、結腸擴張直徑超過70 mm等,本組患兒小腸梗阻、結腸梗阻診斷符合率對比亦未見明顯差異。而在臨床實踐中,應注重腸腔積液性質(zhì)的鑒別,梗阻性腸腔積液一般可見明顯管腔擴張、黏膜特性不清或消失,以及呼吸引發(fā)的腸內(nèi)容物前后移動,而非梗阻性腸腔積液探頭加壓時可見管腔萎陷[16],是兩種腸腔積液鑒別的重要依據(jù)。
急性腸套疊好發(fā)于2歲以內(nèi)肥胖兒童,其聲像特征以腸套入短軸切面低回聲同心圓征或靶環(huán)征為主,同時長軸切面亦可見呈多層蔥皮樣改變的套筒征,其特異性超聲表現(xiàn),可確保較高的診斷符合率[17]。近年來有學者嘗試行超聲監(jiān)視下水灌腸復位,可同時完成急性腸套疊的診斷與治療,值得借鑒[18]。
原發(fā)性腹膜炎是較為少見的小兒急腹癥類型,多由血行性感染引發(fā)的腹膜急性化膿性炎癥反應有關,超聲可見腹腔鏡內(nèi)游離積液,同時行超聲引導下穿刺抽液能夠為感染原因、感染類型的判斷提供更為全面的參考。
綜上所述,彩色多普勒超聲可清晰顯示患兒腹腔鏡內(nèi)病灶特點,且操作方便、無創(chuàng)傷及放射性,在超聲聲像圖的基礎上結合病變部位、性質(zhì)、病因予以綜合判斷,能夠為臨床診療工作提供準確、可靠的參考。