胡雙琳 農(nóng)美芬

動(dòng)脈粥樣硬化是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重的血管性疾病，以頸動(dòng)脈粥樣硬化最為常見(jiàn)[1]。斑塊易損性是反映動(dòng)脈粥樣硬化惡性轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，易損斑塊是一種具有破裂傾向、易于形成血栓并引發(fā)一系列不良心血管事件的危險(xiǎn)斑塊[2]。目前臨床常用的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性評(píng)估技術(shù)包括頸動(dòng)脈超聲、磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影等[3]，本研究根據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理檢查結(jié)果，研究頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2015年3月至2017年8月接受篩查且明確頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷的患者中進(jìn)行篩選，共選擇行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療且術(shù)前頸動(dòng)脈超聲參數(shù)、術(shù)后病理資料保存完整的患者71例進(jìn)行回顧性分析。

1.2 病理和超聲斑塊評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后斑塊均以4%多聚甲醛溶液固定，標(biāo)本脫鈣、脫水后石蠟包埋，以4 mm層厚行組織切片，根據(jù)HE染色結(jié)果及斑塊內(nèi)纖維帽、脂質(zhì)壞死池、出血、鈣化及纖維化情況判斷斑塊性質(zhì)[4-5]，易損斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1）斑塊內(nèi)可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等，活動(dòng)性炎癥明顯；2）偏心性脂質(zhì)核心占據(jù)斑塊面積40%以上，表面覆蓋薄纖維帽；3）可見(jiàn)血管內(nèi)皮不同程度脫落并伴有表面血小板凝集；4）可見(jiàn)裂隙樣斑塊；5）管腔狹窄超過(guò)90%。頸動(dòng)脈超聲評(píng)估易損斑塊標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)部可見(jiàn)大片回聲斑塊或伴有斑塊形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、斑塊內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)、斑塊內(nèi)出血；穩(wěn)定斑塊標(biāo)準(zhǔn)為中等回聲或強(qiáng)回聲均質(zhì)斑塊，斑塊形態(tài)規(guī)則、表面光滑且纖維帽完整[6]。

1.3 分析方法

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的效能。診斷效能包括靈敏度、特異性及一致性，靈敏度以真陽(yáng)性與真陽(yáng)性、假陰性例數(shù)之和的比值計(jì)，特異性以真陰性與真陰性、假陽(yáng)性例數(shù)之和的比值計(jì)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75提示一致性極好，0.4＜Kappa值＜0.75提示一致性好，Kappa值≤0.4提示一致性差[7]。

2 結(jié)果

71例患者術(shù)后共獲取斑塊77個(gè)，其中易損斑塊59個(gè)，穩(wěn)定斑塊18個(gè)。

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈超聲評(píng)估易損斑塊的靈敏度為98.31%（58/59），特異性為77.78%（14/18），Kappa值=0.808≥0.750，一致性極好（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的效能分析（n/%）

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展的重要病理和臨床基礎(chǔ)，長(zhǎng)期嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，而約有25%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈狹窄引發(fā)[8]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊包括易損斑塊、穩(wěn)定斑塊兩種類(lèi)型，前者被認(rèn)為是心腦血管病變及急性灌注動(dòng)脈病變的最主要的始動(dòng)環(huán)節(jié)和最重要的病理基礎(chǔ)[9]，因此，準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性，是了解患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)早期干預(yù)的重要前提[10]。

CT血管造影、數(shù)字減影血管造影能夠?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估提供可靠參考，但對(duì)管壁斑塊性質(zhì)的評(píng)估存在局限性，其原因與無(wú)法獲取病變血管壁斑塊形態(tài)結(jié)構(gòu)、斑塊回聲特點(diǎn)及斑塊內(nèi)血流信號(hào)有關(guān)[11]，同時(shí)，上述檢查方法均需有創(chuàng)操作，較差的可重復(fù)性及高昂的檢查成本也使其應(yīng)用明顯受限[12]。

彭雯佳等[13]采用高分辨率磁共振評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性，敏感性、特異性分別達(dá)到90.00%、83.33%，符合臨床診斷需求。雖然MRI能夠清晰顯示斑塊形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部成分，但對(duì)于造影劑過(guò)敏、內(nèi)置金屬起搏器的患者而言， MRI檢查的開(kāi)展存在禁忌，加之MRI費(fèi)用高、技術(shù)復(fù)雜，仍難以成為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的首選評(píng)估手段[14-15]。

既往已有報(bào)道，易損斑塊的超聲圖像多見(jiàn)低回聲，其原因與斑塊內(nèi)出血、不規(guī)則斑塊破裂、新鮮血栓形成、斑塊內(nèi)部脂質(zhì)核心成分增多有關(guān)，且病理分析可見(jiàn)斑塊內(nèi)大量紅細(xì)胞、含鐵血黃素沉積等改變，與超聲圖像特征變化具有一致性[16]?；谏鲜龀晒?，此次研究就頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈超聲對(duì)易損斑塊評(píng)估的靈敏度、特異性分別達(dá)到98.31%、77.78%，且Kappa值超過(guò)0.75，說(shuō)明頸動(dòng)脈超聲能夠?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估提供可靠參考。在易損斑塊病理特征的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，斑塊的易損性與其內(nèi)部成分及形態(tài)結(jié)構(gòu)有關(guān)，如斑塊內(nèi)潰瘍、纖維帽缺損、斑塊破裂、出血及血栓形成均可造成頸動(dòng)脈狹窄、缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[17]，而斑塊內(nèi)較高的脂質(zhì)及出血成分占比也意味著更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。

需要注意的是，與HRMRI相比，頸動(dòng)脈超聲評(píng)估易損斑塊的特異性偏低，意味著該技術(shù)可能導(dǎo)致臨床誤診率升高，其原因一方面可能與頸動(dòng)脈超聲圖像質(zhì)量受操作者主觀因素影響明顯有關(guān)，另一方面，超聲在頸動(dòng)脈前壁或后壁處產(chǎn)生的衰影可能造成斑塊內(nèi)部低回聲結(jié)構(gòu)顯示不清，影響診斷結(jié)果[18]。一般而言，頸動(dòng)脈分叉水平上下方1.5 cm范圍內(nèi)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)部位，應(yīng)強(qiáng)調(diào)超聲檢查中該部位圖像的獲取與仔細(xì)分析。同時(shí)，在觀察圖像回聲特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，重視頸動(dòng)脈橫斷面及縱切面的多角度、多參數(shù)觀察，亦有望提高頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性評(píng)估準(zhǔn)確性。此外，得益于頸動(dòng)脈超聲實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、操作便捷的特點(diǎn)，該技術(shù)亦可為頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后療效評(píng)估、病情追蹤提供可靠參考，在指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療、改善患者預(yù)后質(zhì)量方面也有著重要意義。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲能夠?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的評(píng)估提供可靠參考，易損斑塊一般以斑塊內(nèi)部大片低回聲或斑塊形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、斑塊內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)或出血為主要特點(diǎn)，與穩(wěn)定斑塊的超聲圖像特征存在一定差別，據(jù)此可做出斑塊易損性的初步評(píng)估并指導(dǎo)臨床診治，而進(jìn)一步提高該技術(shù)評(píng)估斑塊易損性的特異性，是今后臨床研究需要關(guān)注的重點(diǎn)方向。