周江英 張溢

子宮內(nèi)膜病變包括內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜良性增生及內(nèi)膜癌等，常導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、腹痛等臨床表現(xiàn)[1]。分段診斷性刮宮及宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的常用方法，但均為有創(chuàng)檢查，可能造成子宮感染甚至穿孔等嚴(yán)重不良后果[2]。與二維超聲相比，三維能量多普勒超聲技術(shù)不僅提高了超聲分辨率，還可實(shí)時(shí)再現(xiàn)器官三維立體形態(tài)結(jié)構(gòu)、清晰顯示腫塊內(nèi)部細(xì)小血管，為子宮內(nèi)膜良惡性病變的診治提供了新的思路[3]。此次研究就該技術(shù)診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的價(jià)值進(jìn)行了前瞻性分析，現(xiàn)將研究過程與結(jié)論報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2015年9月—2017年9月明確診斷的312例子宮內(nèi)膜病變患者納入此次研究，開展前瞻性對照分析。子宮內(nèi)膜良性病變（良性組）病理類型：子宮內(nèi)膜增生94例，子宮內(nèi)膜息肉91例，粘膜下肌瘤10例。子宮內(nèi)膜惡性病變（惡性組）病理類型：腺癌31例，乳頭狀瘤3例，鱗腺癌2例；宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期[4]：Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。

1.2 檢查方法

入組前未行超聲檢查或檢查時(shí)間＞1個(gè)月或超聲資料不符合分析要求的，均接受三維能量多普勒超聲檢查，使用Voluson E8三維彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），配套凸陣腔內(nèi)容積探頭，探頭頻率5～9 MHz。選用脈沖多普勒模式，測量3個(gè)周期取平均值計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）及收縮期血流峰值速度（PSV）[5]。將探頭固定于子宮矢狀切面以顯示子宮內(nèi)膜長軸，啟動(dòng)三維能量多普勒模式，感興趣區(qū)（ROI）覆蓋全部子宮，囑患者屏氣，三維掃描ROI，持續(xù)3～5 s，掃描期間旋轉(zhuǎn)探頭以獲取ROI血液分布三維立體圖像；掃描參數(shù)[6]：成像質(zhì)量高，掃描角度70°，彩色增益4.4，脈沖重復(fù)頻率0.6 MHz。虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析（VOCAL）軟件操作步驟：于A平面每15°選取切面各1個(gè)，各病灶共選取12個(gè)切面，手動(dòng)將病變區(qū)域包絡(luò)線畫出，VOCAL軟件自動(dòng)計(jì)算內(nèi)膜容積（V）、血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管-血流指數(shù)（VFI），各病灶測量3次，以平均值為最終測量結(jié)果[7]。

1.3 分析方法

比較兩組患者二維超聲參數(shù)（PI、RI、PSV、內(nèi)膜厚度）以及不同脈沖重復(fù)頻率下三維能量多普勒超聲參數(shù)（V、VI、FI、VFI）差異，并比較惡性組不同F(xiàn)IGO分期患者上述參數(shù)間差異。運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算各項(xiàng)三維能量多普勒超聲參數(shù)鑒別診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的靈敏度、特異性及曲線下面積（AUC），分析其診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

良性組PI、RI、PSV高于惡性組，其內(nèi)膜厚度低于惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。良性組V、VI、FI、VFI均低于惡性組，Ⅰ期組V、VI、FI、VFI亦低于Ⅱ～Ⅲ期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 2組二維、三維超聲參數(shù)比較（x±s）

表2 不同分期子宮內(nèi)膜惡性病變的三維能量多普勒參數(shù)比較（x±s）

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以V、VI、FI、VFI為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，VFI診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的AUC最高，為0.971，V診斷子宮內(nèi)膜病變的靈敏度最高，為79.15%。見表3、圖1。

表3 三維能量多普勒超聲參數(shù)診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的ROC參數(shù)

圖1 三維能量多普勒超聲參數(shù)診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的ROC曲線

3 討論

隨著女性年齡增加，子宮內(nèi)膜良惡性病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高[8]。診斷性刮宮、宮腔鏡均可鑒別子宮內(nèi)膜病變良惡性[9-10]。既往有研究將經(jīng)陰道超聲用于子宮內(nèi)膜良惡性病變的鑒別診斷，結(jié)果顯示，陰道超聲鑒別診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變的靈敏度與診斷性刮宮一致，且快速、無創(chuàng)、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)性佳[11]。然而，二維超聲的陽性預(yù)測值偏低，常造成假陽性結(jié)果，可能導(dǎo)致過度診治，給患者帶來不必要的痛苦與經(jīng)濟(jì)損失[12]，其原因主要與女性子宮位置隨年齡增長而變化有關(guān)，同時(shí)，血管鈣化、內(nèi)膜與肌層分界模糊，也進(jìn)一步導(dǎo)致臨床診治難度上升[13]。與二維超聲相比，三維能量多普勒超聲不僅大幅提高了超聲分辨率，還結(jié)合了VOCAL體積測量、三維能量多普勒血流測量等多種技術(shù)，借助子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能的多角度分析，有望為子宮內(nèi)膜良惡性病變的鑒別診斷提供更為全面的參考[14]。

此次研究就三維能量多普勒超聲鑒別良惡性子宮內(nèi)膜病變的效能進(jìn)行了分析， V、VI、FI、VFI參數(shù)中，根據(jù)V≥7.725 mL診斷惡性子宮內(nèi)膜病變的靈敏度、特異性分別達(dá)到79.15%、85.36%，說明子宮內(nèi)膜容積的變化能夠有效反映病變性質(zhì)，其原因與良性病變多為局限性改變，而惡性病變常導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜彌漫性改變并伴有肌層浸潤有關(guān)[15-16]。VI主要反映組織內(nèi)血管數(shù)量，故惡性病變更高的血管生成程度往往伴隨著更高的VI；FI代表三維掃描瞬間組織血細(xì)胞通過量的均值，F(xiàn)I升高意味著組織血流豐富，有著更高的惡變可能；VFI為VI與FI的乘積，能夠綜合反映ROI內(nèi)血管與血流的綜合特征，惡性病變內(nèi)嚴(yán)重血管增殖或壞死對血流情況造成的明顯影響[17]，使得VFI在診斷子宮內(nèi)膜良惡性病變中擁有著更高的AUC。

超聲檢查參數(shù)設(shè)置可能對其診斷效能造成一定影響，如有研究指出，以0.9 MHz為脈沖重復(fù)頻率，所得血流參數(shù)測量值與0.6 MHz存在明顯差異，而以0.6 MHz為脈沖重復(fù)頻率時(shí)，超聲對組織內(nèi)血管更為敏感、血流信號(hào)顯示更為豐富，可更為客觀地反映組織內(nèi)血流分布[18]。此外，儀器自身分辨率、宮腔形態(tài)、病灶與子宮肌層間灰階差異、聲衰減等因素也可能導(dǎo)致血管參數(shù)測量誤差，在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視。

綜上所述，作為一項(xiàng)安全無創(chuàng)的檢測技術(shù)，三維能量多普勒超聲參數(shù)變化能夠?yàn)樽訉m內(nèi)膜良惡性病變的鑒別診斷提供客觀參考，有望成為子宮內(nèi)膜病變的首選早期篩查手段，值得廣泛關(guān)注。