于效力

(遂平縣人民醫(yī)院，河南 遂平 463100)

腹瀉型腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome with diarrhea，IBS-D)是腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome，IBS)的常見類型，以腹痛或腹部不適為主要臨床表現(xiàn)，常伴大便性狀或排便頻率的異常改變，部分患者并發(fā)抑郁、焦慮等心理精神失常。隨著人們生活習(xí)慣的改變、生活節(jié)奏的加快及工作壓力的增大，IBS的發(fā)病率也逐漸增多，對(duì)人們的工作、生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1]。據(jù)報(bào)道：我國(guó)IBS患病率約5%，其中IBS-D發(fā)生率約占65%[2]。目前，IBS-D 的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步闡明，西醫(yī)臨床治療該病尚缺乏特效藥物和方法，非藥物和藥物干預(yù)措施均未能起到確切療效，大部分以服藥期間緩解癥狀為主[3]。IBS-D是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)通過(guò)整體觀角度辨證治療該病，其療效已獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脾虛是IBS-D的關(guān)鍵病機(jī)，肝郁脾虛證是IBS-D的常見證型[5]。理肝健脾湯是根據(jù)《丹溪心法》的痛瀉要方和《太平惠民和劑局方》的逍遙散相合加減而成，具有補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功效。2016年9月—2017年11月，筆者采用理肝健脾湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施治療IBS-D肝郁脾虛證48例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇遂平縣人民醫(yī)院研究期間收治的IBS-D肝郁脾虛證患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48例，其中男30例，女18例；年齡28～60歲，平均(45.03±5.16)歲；病程1.5～3.5年，平均(1.91±0.24)年。對(duì)照組48例，其中男31例，女17例；年齡26～61歲，平均(44.68±5.21)歲；病程1.5～3年，平均(1.95±0.23)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《腸易激綜合征診斷和治療的共識(shí)意見》[6]中IBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少發(fā)生3 d反復(fù)性腹痛或不適癥狀，且伴下列 2項(xiàng)及以上指標(biāo)：①排便后癥狀得到好轉(zhuǎn)；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀(外觀)改變(IBS-D≥25%的排便為稀便或水樣便，<25%的排便為硬便或塊狀便)?；颊咴\斷前上述癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月具備上述診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

肝郁脾虛證。主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛減；②急躁易怒。次癥：①兩脅脹滿；②納呆；③身倦乏力。舌、脈：舌淡胖、可有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。確診條件：主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌、脈。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合IBS-D的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證者；③年齡20～65歲者，男女不限；④病程>1年者；⑤近1個(gè)月未采取相關(guān)治療者；⑥本人知情同意，并簽署知情協(xié)議者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①便秘型或腹瀉便秘交替型者；②腸道器質(zhì)性病變患者；③精神疾病者；④伴有心血管、腦血管、肝、腎及內(nèi)分泌等疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥其他疾病引起的排便改變者。

4 治療方法

兩組均按照《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[8]給予常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施治療，包括心理治療、飲食治療等。

對(duì)照組口服馬來(lái)酸曲美布汀膠囊(由山西振東安特生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20160306,0.1 g/粒)，2粒/次，3次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服理肝健脾湯，藥物組成：白術(shù)15 g，茯苓 15 g，白芍12 g，醋北柴胡12 g，陳皮10 g，防風(fēng)9 g，當(dāng)歸 15 g，炙甘草 9 g。1劑/d，水煎，早、晚分服。

兩組均于連續(xù)治療6周后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 臨床癥狀評(píng)分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中泄瀉常見癥狀分級(jí)量化表，按癥狀分級(jí)對(duì)大便泄瀉、腹痛、脹滿、納呆、身倦乏力進(jìn)行4級(jí)評(píng)分：無(wú)，計(jì)0分；輕度，計(jì)1分；中度，計(jì)2分；重度，計(jì)4分。

5.2 排便情況

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①排便次數(shù)：0～2次/d，計(jì)0分；3～4次/d，計(jì)1分；5～6次/d，計(jì)2分；≥7次/d，計(jì)3分。②糞便形狀：正?；虺尚未蟊?，計(jì)0分；基本成形爛便，計(jì)1分)；不成形糊狀便，計(jì)2分；水樣便，計(jì)3分。③黏液便：無(wú)，計(jì)0分；輕度，計(jì)1分；中度，計(jì)2分；重度，計(jì)3分。

5.3 血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)和血管活性腸肽(VIP)水平

分別于治療前、后抽取兩組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，以3000 r/min離心10 min，提取血清，保存于-20 ℃?zhèn)錂z，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Elisa)進(jìn)行檢測(cè)。

5.4 不良反應(yīng)情況

觀測(cè)并記錄兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。痊愈：癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：大便次數(shù)2～3次/d、近似成形，或便溏僅1次/d，中醫(yī)證候積分減少70%～<95%。有效：大便次數(shù)和性狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～<70%。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.17，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組IBS-D患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前、后臨床癥狀評(píng)分對(duì)比

見表2。

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組治療前、后排便情況評(píng)分對(duì)比

見表3。

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.4 兩組治療前、后血清CGRP和VIP水平對(duì)比

見表4。

表

4 兩組IBS-D患者治療前、后血清CGRP和 VIP水平對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間CGPRVIP治療組48治療前12.12±1.62230.96±25.88治療后5.33±0.59**##195.13±20.85**##對(duì)照組48治療前12.41±1.57231.15±25.04治療后7.40±0.82**210.43±23.78**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.5 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療組出現(xiàn)口內(nèi)麻木1例，輕度困倦1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%；對(duì)照組出現(xiàn)頭痛1例，眩暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.21，P>0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

IBS-D屬中醫(yī)學(xué)“腹瀉”“泄瀉”“腹痛”等范疇，病位在大腸，但發(fā)病之根本在脾，與肝關(guān)系最為密切[10]?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！逼⑽竿又兄荩愿人呐?，為后天之本、氣血生化之源。無(wú)論外感還是內(nèi)傷皆易引起脾胃受損，如久病傷脾，或情志不遂、肝氣郁久乘脾，或痰濕內(nèi)阻、日久失治而損傷脾胃等，使脾虛不能升清，濁氣不得下降，則出現(xiàn)便溏、泄瀉。肝郁脾虛證是IBS-D的常見證型[11-12]。脾之運(yùn)化有賴于肝之疏泄，肝藏之血又有賴于脾之化生，即“土得木而達(dá)”“木賴土以培之”。脾胃素虛，土虛木乘，或情志不調(diào)，使肝失疏泄，肝木乘脾而肝脾不調(diào)，脾運(yùn)失權(quán)，脾胃升降失司，腸道清濁不分，即清氣不升、胃不降濁，清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生腹脹，癥見腹痛、腹脹、便溏等[13]。《素問(wèn)·舉痛論篇》曰:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！惫逝R床以疏肝健脾、滲濕止瀉為治療大法。

理肝健脾湯方中白術(shù)苦甘而溫，補(bǔ)脾燥濕以治土虛；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術(shù)相配，于土中瀉木；北柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃；茯苓健脾去濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；防風(fēng)具有升散之性，與白術(shù)、白芍合用，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且有燥濕以助止瀉之功效；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急。諸藥合用，既可補(bǔ)脾勝濕而止瀉，又能柔肝理氣而止痛，使脾健肝柔，則泄瀉自止。

本研究結(jié)果顯示：治療組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明理肝健脾湯可提高臨床療效；治療后，治療組大便泄瀉、腹痛、脹滿、納呆、身倦乏力癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，表明理肝健脾湯可促進(jìn)IBS-D患者肝郁脾虛證相關(guān)癥狀的改善；治療后，治療組排便次數(shù)、糞便形狀、黏液便評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，表明理肝健脾湯有利于改善IBS-D患者的排便情況；治療期間，雖然兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組不良反應(yīng)發(fā)生情況較對(duì)照組少，表明中西醫(yī)結(jié)合療法安全可靠。

CGRP是胃腸肽類激素的一種，在胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)叢大量分布，可調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌，通過(guò)激活血管平滑肌細(xì)胞上的K+-ATP通道促進(jìn)血管平滑肌的舒張[14]。研究[2]表明：體內(nèi)CGRP含量增加可舒張結(jié)腸動(dòng)脈，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，引起患者腹痛、腸鳴、腹瀉。文獻(xiàn)[15]報(bào)道：CGRP與IBS-D肝郁脾虛證有密切關(guān)系。VIP屬消化道抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可抑制消化道平滑肌收縮及胃酸、胃蛋白酶的分泌，同時(shí)刺激胰高血糖素、胰島素等釋放，促進(jìn)腸道水和電解質(zhì)的分泌[16]。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組血清CGRP和VIP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，表明理肝健脾湯可能是通過(guò)進(jìn)一步抑制IBS-D患者體內(nèi)的CGRP和VIP水平來(lái)發(fā)揮治療作用的。

綜上所述，理肝健脾湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)干預(yù)措施治療IBS-D肝郁脾虛證療效明顯，可改善患者臨床癥狀，且安全性好，值得臨床推廣運(yùn)用。

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