1.河南省義馬煤業(yè)集團有限公司總醫(yī)院特檢科 (河南 義馬 472300)2.河南省人民醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

張志堅1 雷志丹2

肝臟腫瘤包括惡性與良性病變，前者以原發(fā)性肝癌為主，占70%～85%，其他為轉(zhuǎn)移性腫瘤，如肝轉(zhuǎn)移瘤[1-2]；后者以肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)比較常見，早期癥狀無特異性，易漏診或誤診，耽誤治療，造成嚴重后果。為此早期準確鑒別診斷肝臟結(jié)節(jié)性良惡性病變十分必要[3-5]。近年來多層螺旋CT(MSCT)在肝臟病變診斷中應(yīng)用較多，對病變位置、大小、形態(tài)、與附近組織關(guān)系等可準確顯示，增強掃描還能對肝臟內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、關(guān)系清晰顯示，對病變性質(zhì)判斷有重要價值[6]。另外，CT灌注成像可對局部組織血供情況量化反映，通過觀察肝臟病變血流動力學(xué)改變以微觀的診斷肝臟病變。目前關(guān)于MSCT或CT灌注成像鑒別診斷肝癌、肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)相關(guān)報道較多，而關(guān)于原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌MSCT方面的鑒別研究尚少?；诖?，本研究回顧性分析原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者MSCT相關(guān)影像學(xué)資料，以探討MSCT對兩者的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集駐馬店市中心醫(yī)院2015年2月～2017年6月收治的原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者68例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)、病理組織學(xué)檢查證實，均排除肝腎功能嚴重障礙、合并嚴重心腦血管疾病、既往有肝臟腫瘤治療史、脾切除史、免疫系統(tǒng)疾病、造影劑過敏、圖像質(zhì)量差不能評估、影像學(xué)資料殘缺等患者。其中原發(fā)性肝癌38例，男30例，女8例；年齡35～74歲，平均(58.34±6.02)歲。肝轉(zhuǎn)移瘤患者30例，男24例，女6例；年齡33～76歲，平均(59.00±5.78)歲；其中原發(fā)腫瘤包括胃癌14例，肺癌8例，腸癌6例，乳腺癌2例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法 所有患者均接受MSCT檢查，德國西門子64排128層螺旋CT機。受檢前叮囑患者禁食至少8h，飲水1000～1500mL以充盈腸道，做好檢查相關(guān)準備工作。先行常規(guī)平掃，從膈頂掃描到髂脊上緣，相關(guān)參數(shù)：電流、電壓分別為80mA、120kV，層厚、層間距均為5mm，矩陣512×512，行軸位、斜位、肝區(qū)薄層掃描。同時通過上腹常規(guī)平掃確定灌注掃描范圍，選擇全肝灌注模式，非離子型對比劑(300mgI/Ml)50ml靜注，通過高壓注射器以3～5ml/s速率靜注，動態(tài)容積掃描。觀察記錄原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者CT增強時間，包括始增時間、峰值時間、持續(xù)時間、始消時間。結(jié)束后將獲取原始數(shù)據(jù)上傳至工作站，行容積重建、多平面重建等后處理，同時利用肝灌注軟件生成相關(guān)灌注參數(shù)圖，于各灌注參數(shù)圖上勾畫感興趣區(qū)(ROI)，自動生成相應(yīng)灌注參數(shù)值，包括肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、肝動脈灌注指數(shù)(HPI)等。原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者均選擇實性強化明顯區(qū)域(即腫瘤組織)、病灶邊緣(即瘤周組織)及正常肝實質(zhì)(即正常肝臟組織)。全部ROI為圓形，面積0.2mm2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以()表示，原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移瘤患者腫瘤組織、瘤周組織、正常肝臟組織間比較行配對t檢驗，原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤比較行獨立樣本t檢驗；p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) (1)原發(fā)性肝癌：38例患者MSCT檢出病灶49個，其中單發(fā)28例，多發(fā)10例；左葉病變22例，右葉病變16例，多呈現(xiàn)圓形或類圓形，部分顯示不規(guī)則狀、分葉形；多膨脹性生長，假包膜形成，CT圖像上顯示透亮圈，以中低密度為主；增強掃描顯示不均勻強化22例，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)狀或斑片狀強化，均勻強化11例，無強化5例。(2)肝轉(zhuǎn)移瘤：30例患者中多發(fā)19例，單發(fā)10例，彌漫型1例；右葉病變17例，左葉病變6例，全肝病變7例，多呈現(xiàn)圓形或橢圓形，部分顯示不規(guī)則狀或分葉形，彌漫型則呈現(xiàn)“雨打沙灘”狀，延時掃描顯示低密度，內(nèi)部均勻，邊緣較模糊；增強掃描顯示不均勻強化18例，均勻強化10例，無強化2例。

2.2 CT增強時間情況 原發(fā)性肝癌患者CT增強掃描時始增時間、峰值時間、始消時間均明顯短于肝轉(zhuǎn)移瘤，持續(xù)時間明顯長于肝轉(zhuǎn)移瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

2.3 CT灌注參數(shù)情況

2.3.1 原發(fā)性肝癌患者不同區(qū)域CT灌注參數(shù)：原發(fā)性肝癌患者腫瘤組織HAP、HPI均明顯比瘤周組織、正常肝臟組織高，PVP則明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；瘤周組織HAP、HPI均明顯高于正常肝臟組織(p＜0.05)。見表2。

表1 原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者CT增強時間比較（，s）

表1 原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者CT增強時間比較（，s）

注：與肝轉(zhuǎn)移瘤比較，*p＜0.05

組別 例數(shù) 始增時間 峰值時間 持續(xù)時間 始消時間原發(fā)性肝癌 38 12.76±3.25* 16.00±2.73* 41.82±1.91* 34.91±5.39*肝轉(zhuǎn)移瘤 30 15.81±4.47 29.49±3.16 39.23±4.48 37.92±2.53

表2 原發(fā)性肝癌患者肝臟不同區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（）

表2 原發(fā)性肝癌患者肝臟不同區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（）

注：與正常肝臟組織比較，*p＜0.05；與瘤周組織比較，#p＜0.05

區(qū)域 例數(shù) HAP PVP HPI（ml·min-1·100ml-1） （ml·min-1·100ml-1）腫瘤組織 38 20.02±11.39*# 32.30±21.04*# 39.68±11.20*#瘤周組織 38 12.85±4.06* 62.68±29.17 18.83±7.80*正常肝臟組織 38 9.53±4.10 66.89±32.53 13.90±9.06

表3 肝轉(zhuǎn)移瘤患者肝臟不同區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（）

表3 肝轉(zhuǎn)移瘤患者肝臟不同區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（）

注：與正常肝臟組織比較，*p＜0.05；與瘤周組織比較，#p＜0.05

區(qū)域 例數(shù) HAP PVP HPI（ml·min-1·100ml-1） （ml·min-1·100ml-1）腫瘤組織 30 17.42±12.25* 36.20±35.00* 37.85±14.50*#瘤周組織 30 14.24±6.80 48.66±21.90 25.12±11.40*正常肝臟組織 30 8.26±5.21 62.20±31.59 12.65±6.27

2.3.2 肝轉(zhuǎn)移瘤患者不同區(qū)域CT灌注參數(shù)：肝轉(zhuǎn)移瘤患者腫瘤組織HAP、HPI均比正常肝臟組織顯著高，PVP顯著低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；腫瘤組織HPI明顯高于瘤周組織，瘤周組織HPI明顯高于正常肝臟組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

2.3.3 原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者CT灌注參數(shù)比較：原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤患者腫瘤組織、正常肝臟組織HAP、PVP、HPI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；原發(fā)性肝癌患者瘤周組織PVP明顯高于肝轉(zhuǎn)移瘤瘤周組織，HPI明顯低于肝轉(zhuǎn)移瘤瘤周組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

3 討 論

圖1-3 為原發(fā)性肝癌CT圖像，圖1為ROI選擇，圖2為HAP偽彩圖，圖3為PVP偽彩圖；圖4-6為肝轉(zhuǎn)移瘤CT圖像，圖4為ROI選擇，圖5為HAP偽彩圖，圖6為PVP偽彩圖。

CT掃描對肝臟形態(tài)、大小、解剖位置等可全面顯示，MSCT相比常規(guī)CT掃描在肝癌微小病灶檢出方面有優(yōu)勢，且增強掃描能進一步提高部分肝癌診斷準確率。MSCT具有快速掃描、后處理技術(shù)強大等特點，患者可一次屏氣完成整個肝臟容積掃描，避免因呼吸運動偽影影響檢查結(jié)果[7-8]。肝臟為轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，可通過血行轉(zhuǎn)移、器官浸潤轉(zhuǎn)移等多種途徑，相比肝實質(zhì)，大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤血液儲量少，因而MSCT增強掃描可清晰可見腫瘤病灶密度比肝實質(zhì)低，中心密度更低，臨床易與肝血管瘤混淆。李小榮等[9]研究表明CT灌注成像對肝細胞癌、肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別診斷有臨床意義。本研究根據(jù)臨床實際情況及研究現(xiàn)狀，創(chuàng)新性的分析MSCT對原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷鑒別價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT影像學(xué)表現(xiàn)方面，原發(fā)性肝癌以單發(fā)性病灶常見，病灶形態(tài)以圓形、類圓形為主，少數(shù)則顯示不規(guī)則狀、分葉狀，且其生長方式以膨脹性生長為主，易形成假包膜(CT圖像上可見透亮圈)，多為中低密度，增強掃描以不均勻強化為主，CT圖像上顯示斑片狀或結(jié)節(jié)狀。而肝轉(zhuǎn)移瘤以多發(fā)性病灶常見，好發(fā)于右葉，多為圓形、橢圓形形態(tài)，少數(shù)患者全肝侵犯，增強掃描以不均勻強化為主?？梢娫l(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)存在較多相同之處，需通過CT灌注成像或其他方法聯(lián)合判斷。耿欣等[10]研究發(fā)現(xiàn)不同肝臟腫瘤CT增強掃描差異較大，原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌CT始消時間、持續(xù)時間相比肝炎型假瘤、肝局灶性增生結(jié)節(jié)顯著短。本研究結(jié)果顯示相比肝轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)性肝癌患者CT增強始增時間、峰值時間、始消時間顯著短，持續(xù)時間顯著長，這可能與肝轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤灶不同，血液供應(yīng)以及病理基礎(chǔ)差異較大有關(guān)。肝動脈、門靜脈系統(tǒng)肝臟血液供應(yīng)比例為1:4～1:3，兩者之間交通支較豐富，一旦肝臟病變，肝動脈、門靜脈系統(tǒng)血液供應(yīng)不可避免的改變[11]。我們采取全肝灌注模式，對肝臟不同區(qū)域血液供應(yīng)情況整體評價，避免因移動、病灶遺漏等造成偽影，對肝臟腫瘤血流動力學(xué)可全面反映。本研究結(jié)果顯示，相比正常肝臟組織，原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤腫瘤組織HAP、HPI均顯著高，PVP顯著低，與李夢迪等[12]研究結(jié)果相符。其中PVP下降可能與肝動脈血液供應(yīng)比例增大、腫瘤細胞或瘤周組織細胞可分泌某些因子致使門靜脈血流量減少有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤腫瘤組織CT灌注參數(shù)比較無顯著差異，但原發(fā)性肝癌瘤周組織PVP比肝轉(zhuǎn)移瘤瘤周組織顯著高，HPI顯著低，這可能與腫瘤瘤周組織血液供應(yīng)特點不同有關(guān)，這方面有待以后進一步的深入研究。

綜上，MSCT增強掃描、全肝灌注等有利于原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤診斷鑒別。