廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 汕頭 514055)

余任輝 陳惠林 王宋浩

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床普外科極為常見的疾病，甲狀腺屬內(nèi)分泌器官，在控制機(jī)體能量的使用速度、制造蛋白質(zhì)、調(diào)節(jié)身體對(duì)激素的敏感性，在維持人體生理功能方面有著非常重要的作用[1]。臨床較為常見的疾病是甲狀腺良性結(jié)節(jié)，對(duì)機(jī)體無(wú)較大影響，一旦結(jié)節(jié)為惡性病變，需予以治療，因此準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)診斷在治療中非常重要[2]。CT檢查技術(shù)應(yīng)用廣泛，具有良好的空間分辨率和密度分辨率，加之強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)處理技術(shù)，對(duì)疾病的診斷、臨床分期、預(yù)后評(píng)價(jià)均有一定應(yīng)用價(jià)值[3-4]。本研究通過分析48例甲狀腺良惡性病變患者的CT資料，分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2018年1月收治的48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)甲狀腺良惡性病變患者的影響徐資料，所有病例資料均有完整的術(shù)前CT圖像及術(shù)后病理資料，排除先天性甲狀腺解剖異常及甲亢患者?；颊吣?6例，女22例，年齡20～83歲，平均(48.5±9.7)歲。

1.2 方法 患者入院后均進(jìn)行64層螺旋CT掃描。檢查前患者取平臥位，頸呈過伸位，囑患者平靜呼吸，避免吞咽動(dòng)作，雙肩盡量下移，減少鎖骨及肩部骨骼放射偽影，對(duì)躁動(dòng)患者上頭頸固定帶固定體位，所有病例先行CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，重建層厚1.0mm。掃描范圍：先從顱底至胸廓入口處，完整包括甲狀腺病變及頸部淋巴結(jié)7個(gè)分區(qū)。選擇18G靜脈留置針經(jīng)肘前靜脈采用高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑碘海醇350，60mL(100mgI/mL)，注射流速3mL/s，進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，注射后50s為動(dòng)脈期，100s為靜脈期。

1.3 圖像分析 對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行1.0mm層厚的重建，重建間隔0.5mm，由醫(yī)師分析病變部位、數(shù)目(橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌以甲狀腺癌病灶數(shù)目為準(zhǔn))、形態(tài)(病灶邊緣是否清晰)、腫大(管食管溝淋巴結(jié)橫徑≥5mm，其余頸部淋巴結(jié)橫徑≥8mm視為腫大)、密度(病灶內(nèi)有沒有混雜密度，是否均勻)、囊變程度(是否為囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭?、甲狀腺包膜完整性及是否有沙礫樣鈣化。所有圖像至少由3名醫(yī)師對(duì)甲狀腺病變量、惡性共同閱片診斷，如意見不統(tǒng)一，應(yīng)進(jìn)行商討，上報(bào)上級(jí)，共同決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 收集所有患者手術(shù)切除的腫塊進(jìn)行病理檢查，顯示良性病變27例，惡性病變21例。良性病變中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺瘤2例，淋巴性、橋本甲狀腺炎4例。惡性病變中，乳頭狀癌18例，髓樣癌1例，濾泡性癌1例，原發(fā)浸潤(rùn)性平滑肌肉瘤1例。

2.2 甲狀腺良惡性病變CT檢查結(jié)果比較 良性組結(jié)節(jié)多發(fā)數(shù)、邊緣形態(tài)清晰、淋巴結(jié)無(wú)腫大、密度均勻、甲狀腺包膜完整、無(wú)沙礫樣鈣化所占比例均顯著高惡性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；兩組的密度均勻比例及囊變程度比較均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.3 CT圖像診斷良惡性病變效能比較 根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，顯示CT診斷甲狀腺良惡性病變的靈敏度為92.6%，特異度96.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.2%，陰性預(yù)測(cè)值93.8%，準(zhǔn)確率94.8%。CT診斷中，2例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，系2例患者可觸及孤立性結(jié)節(jié)，其中1例患者病灶融合及混合鈣化，邊緣欠清晰導(dǎo)致誤診。

2.4 兩組典型CT圖像特點(diǎn)見圖1-4。

3 討 論

甲狀腺疾病是頭頸部較為常見的一種疾病，近20年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這與人們飲食、生活方式有一定關(guān)系，30～50歲的中年女性是甲狀腺疾病的高發(fā)人群[5]。正常情況下，甲狀腺位于頸前三角，呈兩片葉狀分布于喉和氣管的前外側(cè)，含有有較多的碘，與周圍組織具有具有良好的對(duì)比，如甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，甲狀腺部分的功能遭到破壞，碘儲(chǔ)存功能下降，其密度也下降，通過CT檢查能容易檢出病變[6-7]。CT圖片上顯示低密度灶，可用于判斷病變，因正常結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)主要區(qū)別在于癌細(xì)胞分化程度，兩者在CT征象上呈現(xiàn)的病灶密度、分布情況等均不一致，故可用于甲狀腺良惡性腫瘤區(qū)分[8]。

既往有報(bào)道[9-10]顯示兩者并無(wú)顯著差異，目前有關(guān)病變的多發(fā)性、單發(fā)性仍存在爭(zhēng)議，本研究顯示，良性組的多發(fā)數(shù)目顯著高于惡性病變組，筆者認(rèn)為這是缺碘引起的腺體代償性增生，甲狀腺?gòu)浬⒛[大，而甲狀腺癌生長(zhǎng)具有侵襲性，腫瘤細(xì)胞多向周邊組織浸潤(rùn)，可存在其他部分轉(zhuǎn)移，但在甲狀腺內(nèi)多個(gè)病灶的情況較少[11]。產(chǎn)生差異的原因還與樣本量過少有關(guān)。甲狀腺腺瘤具有完整的纖維包膜，且結(jié)節(jié)型甲狀腺腫屬增生性疾病，可壓迫周圍組織，但其形態(tài)較為規(guī)則、包膜完整，CT圖上多呈現(xiàn)類圓形、橢圓形，邊界清晰[12]。甲狀腺癌的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度快且不一，CT圖多呈邊界不清晰，尤其是當(dāng)癌灶突破包膜向周圍侵犯時(shí)，CT圖上可見甲狀腺包膜中斷征象。本組惡性腫瘤患者19例病變呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣模糊不清，且有10例呈不規(guī)則形態(tài)改變，與良性病變組的CT有一定差異。甲狀腺好發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組有1例乳頭狀癌伴囊性伴血供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者CT圖還可見中心區(qū)囊性病變，增強(qiáng)掃描后可見囊壁上有明顯的乳頭狀突出，是鑒別惡性腫瘤的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT圖上還可顯示淋巴結(jié)內(nèi)皮髓質(zhì)分界不清，其內(nèi)可見低密度壞死病灶及壞死物質(zhì)沉積形成的鈣化灶，多表現(xiàn)為沙礫樣改變，此外還可見淋巴結(jié)邊緣毛糙不清，形態(tài)不規(guī)則等，以上都可用于鑒別良惡性腫瘤，并判斷惡性病變的嚴(yán)重程度[13]。本次研究中，甲狀腺瘤患者平掃多為單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，其邊緣光滑有包膜，可伴鈣化，增強(qiáng)掃描后可見結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，CT平掃表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)密度增高，增強(qiáng)掃描顯示均勻環(huán)形強(qiáng)化；橋本甲狀腺炎平掃兩側(cè)甲狀腺呈彌散性增大，密度一般低于正常甲狀腺，少數(shù)可出現(xiàn)鈣化、囊變；甲狀腺囊腫平掃邊界呈光滑、清洗的低密度影，增強(qiáng)掃描無(wú)變化。

表1 甲狀腺良惡性病變CT檢查結(jié)果比較[n（%）]

表2 CT圖像診斷良惡性病變效能比較

圖1 為乳頭狀癌伴囊性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，軸位增強(qiáng)CT掃描顯示為一個(gè)有血管的淋巴結(jié)，呈靶環(huán)樣；

圖2 為甲狀腺髓樣癌，軸位CT顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部一個(gè)粗鈣化；

圖3 為甲狀腺原發(fā)浸潤(rùn)性平滑肌肉瘤，軸位CT顯示腫瘤較大，其浸潤(rùn)范圍廣；

圖4 為良性甲狀腺結(jié)節(jié)軸位CT顯示一個(gè)膠質(zhì)結(jié)節(jié)。

本次研究顯示CT診斷良惡性甲狀腺病變具有較高的靈敏度、特異度，良性病變多的結(jié)節(jié)多發(fā)，惡性腫瘤也可出現(xiàn)，且目前尚存在爭(zhēng)議；良性結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)清晰，包膜完整，且包膜在增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為病灶周圍的環(huán)狀低密度影—“暈環(huán)征”，薄膜的存在即表示結(jié)節(jié)周圍受壓但正常甲狀腺組織血供正常[14]，腫瘤生長(zhǎng)呈浸潤(rùn)性，其邊界模糊，甚至突破包膜向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故惡性腫瘤的病灶邊界模糊，但也可存在假包膜引起誤診，臨床還需注意此點(diǎn)。另外，良性病變的無(wú)沙礫樣鈣化提示該處的組織生長(zhǎng)、代謝較緩慢，不會(huì)出現(xiàn)鈣鹽沉積現(xiàn)象，應(yīng)盡量排除腫瘤細(xì)胞，故無(wú)沙礫樣鈣化也可作為判斷指標(biāo)之一。

總之，CT檢查可有效判斷良惡性病變，可根據(jù)病灶的數(shù)目、邊緣、包膜完整性、密度是否均勻、否有沙礫樣鈣化等進(jìn)行綜合評(píng)估。