劉曉強 吳華明 謝惠

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 將2015年7月～2016年8月骨外科收治的96例老年性腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)手術(shù)意愿分為研究組和對照組，各48例；對照組采取傳統(tǒng)切開減壓及椎間融合術(shù)治療，研究組采取PTED術(shù)治療，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間及術(shù)中出血量，應(yīng)用視覺模擬法（VAS）評價兩組患者術(shù)后0.5 d、1 d、3 d、7 d的疼痛程度，術(shù)后隨訪1年，根據(jù)腰椎功能Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價腰椎功能。結(jié)果 研究組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。研究組術(shù)后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后兩組患者均接受1年隨訪，基于腰椎功能Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評測，研究組的腰椎功能優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 采用PTED術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥，手術(shù)時間短，微創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后良好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡；老年性腰椎管狹窄癥；腰椎功能

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.019

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED） in the treatment of senile lumbar spinal stenosis.Methods 96 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to Department of Orthopaedics from July 2015 to August 2016 were divided into study group and control group according to surgical will，with 48 cases in each group.The control group were treated with traditional incision decompression and interbody fusion，and the study group were treated with PTED.Then，operative time，postoperative bed time，hospital stay and intraoperative blood loss were compared between the two groups.And visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain level of the two groups at 0.5 d，1 d，3 d and 7 d after operation.All patients were followed up for 1 year to evaluate lumbar function according to Macnab standard of lumbar function.Results Operative time，postoperative bed time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group，and intraoperative blood loss was significantly less than that of the the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.The VAS scores at 0.5 d，1 d，3 d and 7 d after operation in the study group were significantly lower than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.Both groups were followed up for 1 year，based on the Macnab standard of lumbar function，the lumbar function of the study group was better than that of the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion PTED is an effective method for the treatment of senile lumbar spinal stenosis with short operation time，minimal injury，quick recovery and good prognosis，which is worth popularizing.

【Key words】 PTED；senile lumbar spinal stenosis；lumbar function

老年性腰椎管狹窄癥是臨床常見腰椎病癥，是多種因素造成的腰椎管容積縮小及神經(jīng)根管或者側(cè)隱窩狹窄，進(jìn)而使相應(yīng)的脊髓、脊神經(jīng)根等受壓出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，如未得到及時有效治療，可能致生活能力喪失，對患者健康和生活質(zhì)量造成極大影響[1]。當(dāng)前，該病以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)椎板切開減壓結(jié)合椎間融合術(shù)可有效改善癥狀，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，整體預(yù)后不理想。近年來，隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)憑借微創(chuàng)傷、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在腰椎病變手術(shù)治療中逐步應(yīng)用開來，并取得顯著效果。筆者分析96例老年性腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)治療情況，探討經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）術(shù)的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院骨外科2015年7月～2016年8月收治的96例老年性腰椎管狹窄癥患者作為觀察對象，均通過癥狀、腰椎X線或CT等檢查確診，符合《臨床骨外科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床表現(xiàn)為腰骶痛、腿痛，伴下肢進(jìn)行性乏力、麻木、間歇性跛行等。排除肝腎功能不全、凝血機制障礙、腰椎畸形、椎間盤錯位及中央型椎管狹窄、合并惡性病變及有手術(shù)禁忌證等患者。根據(jù)患者手術(shù)意愿，分成兩組，每組48例。研究組男25例，女20例；年齡62～78歲，平均（68.2±3.3）歲；病程1～10年，平均（4.2±1.3）年；病變節(jié)段：L3/4有16個，L4/5有18個，L5/S1有13個；合并高血壓15例，糖尿病6例，其他慢性病3例。對照組男27例，女21例；年齡60～78歲，平均（67.8±3.6）歲；病程2～11年，平均（4.4±1.5）年；病變節(jié)段：L3/4有17個，L4/5有16個，L5/S1有15個；合并高血壓13例，糖尿病8例，其他慢性病3例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者全部知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防治療3～5 d，并佩戴腰圍后協(xié)助患者早期下床進(jìn)行適度活動。定期拆除縫線，囑患者術(shù)后3個月內(nèi)不得負(fù)重和重勞動，術(shù)后定期復(fù)查。指導(dǎo)患者避免久坐、久站，并要預(yù)防腹壓增高，以免復(fù)發(fā)。手術(shù)方法如下。

1.2.1 對照組

該組患者采取傳統(tǒng)切開減壓及融合術(shù)治療，具體操作：取俯臥位，行全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。在C臂X線機引導(dǎo)下對病變椎體進(jìn)行定位，再以此為中心，自正中向前做一道10.0 cm切口，妥善分離骶棘肌，使病變椎體棘突及椎板關(guān)節(jié)突充分暴露；然后在C臂X線機視域下，確定螺釘位、長度及置入方向，妥善擰入，再對病變椎板、棘突進(jìn)行切除減壓，但要保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突，將增生韌帶切除，適當(dāng)擴大隱窩和神經(jīng)板管，然后安裝融合器，用溫生理鹽水充分沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 研究組

本組患者均行椎間孔鏡術(shù)治療，具體操作：取俯臥位，局部麻醉，讓患者腰椎后凸，而腹部懸空。應(yīng)用C臂X線機對病變節(jié)段進(jìn)行定位，經(jīng)椎間盤上緣，確定腰椎棘突中線；以髂翼-棘突連線旁約12.0 cm處作為穿刺點，應(yīng)用16 G穿刺針，在穿刺成功后于關(guān)節(jié)周圍注射1%利多卡因3.0 ml。然后沿著穿刺針把導(dǎo)絲置入硬膜外間隙，以導(dǎo)絲為中心做一道約0.8 cm長的切口，再沿著導(dǎo)絲逐級置入3級擴張管。應(yīng)用C臂X線機觀察擴張管位置，確認(rèn)滿意后，將導(dǎo)管妥善拔出，然后用3級環(huán)鋸逐級切除并打磨關(guān)節(jié)突，使椎間孔適當(dāng)擴大，往椎間孔置入直徑7.5 mm的保護(hù)套管，用C臂X線機確認(rèn)位置后，置入相連的椎間孔鏡。對病變椎管進(jìn)行仔細(xì)探查，在鏡下可用大小規(guī)格不一的髓核鉗將突出髓核妥善摘除，對于殘余髓核組織，則行射頻消融，然后進(jìn)行纖維環(huán)及神經(jīng)根管成形術(shù)。對于椎間孔以及側(cè)隱窩狹窄患者，部分切除上關(guān)節(jié)突、增生韌帶。術(shù)中觀察雙側(cè)神經(jīng)根松弛情況，如硬膜囊自主搏動得以恢復(fù)，表明手術(shù)完成，再將保護(hù)套管妥善移除，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量（紗布計算法）、術(shù)后臥床時間、住院時間；并應(yīng)用視覺模擬法（VAS）評價兩組患者術(shù)后0.5 d、1 d、3 d、7 d的疼痛程度，總分為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 效果評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1年，根據(jù)腰椎功能Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價[3]，具體分為：①優(yōu)：疼痛消失，軀體活動基本不受限，能正常進(jìn)行工作、學(xué)習(xí)等活動；②良：偶發(fā)疼痛，癥狀顯著改善，活動受限較小，但對工作、活動無明顯影響；③可：癥狀有所好轉(zhuǎn)，活動受限，嚴(yán)重影響工作、生活；④差：治療前后癥狀未顯著改善，需繼續(xù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

研究組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分對比

研究組術(shù)后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后腰椎功能對比

術(shù)后兩組患者均接受1年隨訪，基于腰椎功能Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評測，研究組的腰椎功能優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

椎管狹窄（spinal stenosis）是因椎管徑線不足，使患者硬膜囊受到壓迫所致，其臨床癥狀較多，是成年人常見疾病之一。老年腰椎管狹窄癥是老年人群較為常見的一種腰椎病變，病因復(fù)雜，臨床癥狀主要是腰骶痛、腿痛、下肢乏力、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者健康和生活。該病早期一般采取保守方法治療，譬如：藥物治療、按摩理療等。對保守治療效果不理想及病情嚴(yán)重者可采取手術(shù)治療。手術(shù)可有效解除神經(jīng)根壓迫引起的癥狀，改善患者生活質(zhì)量[4]。傳統(tǒng)減壓及融合術(shù)能較好緩解癥狀，但創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口較長，且在摘除髓核時易損傷腰椎平衡結(jié)構(gòu)，再加上患者年齡較大，往往合并多種病癥，手術(shù)耐受性差，術(shù)中出血多，影響腰椎部位血供，不利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后會出現(xiàn)創(chuàng)口感染、神經(jīng)損傷、腰肌內(nèi)血腫等并發(fā)癥，手術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格[5]。所以，探討一種適合老年患者的微創(chuàng)治療方法極有必要。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，PTED術(shù)在腰椎管狹窄癥治療中廣泛應(yīng)用。PTED是基于內(nèi)鏡術(shù)的骨科微創(chuàng)術(shù)，和傳統(tǒng)術(shù)式相比，可更好地減輕術(shù)中血管和神經(jīng)損傷，手術(shù)視野更為清晰，且可直接摘除病變髓核以便快速地減壓[6～7]。PTED術(shù)配有專有環(huán)鉆，可適度增大椎間孔操作通道，以便內(nèi)鏡達(dá)椎間盤和椎管內(nèi)病變部位。相比傳統(tǒng)術(shù)式，PTED治療老年性腰椎管狹窄具有這幾方面的優(yōu)勢：①在局麻條件下進(jìn)行操作，能夠有效降低術(shù)中損傷硬膜囊、神經(jīng)根等方面的風(fēng)險，提高手術(shù)安全性；②手術(shù)入路對腰椎重要關(guān)節(jié)韌帶不會造成損傷，術(shù)中不需廣泛剝離關(guān)節(jié)組織，無須切除椎板，降低了神經(jīng)根管壓迫；且不會影響腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，尤其適用于后路術(shù)二次翻修患者；③術(shù)中不需開展分離、牽拉神經(jīng)根、硬膜囊等操作，因而對椎管內(nèi)神經(jīng)組織無影響，不會造成椎管內(nèi)出血、粘連；④創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，對手術(shù)中殘留髓核組織，可應(yīng)用射頻消融術(shù)徹底清除，有效避免傳統(tǒng)開放術(shù)摘除髓核造成的創(chuàng)傷，且可減少術(shù)后神經(jīng)組織粘連概率，術(shù)中出血較少，對手術(shù)腰椎局部血供無明顯影響，有助于術(shù)后恢復(fù)，對患者術(shù)后生活無影響。一般在術(shù)后1 d患者就可出院，能夠盡快回歸工作和生活[8]。此外，該手術(shù)能最大限度完整保留纖維環(huán)，避免術(shù)后椎間隙大量丟失，確保椎間孔既有空間。本研究中，研究組患者采取PTED術(shù)均取得成功，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，其手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后0.5 d、1 d、3 d、7 d的VAS評分均低于對照組，術(shù)后1年腰椎功能優(yōu)于對照組，與國內(nèi)學(xué)者[9～10]的研究結(jié)果基本一致。需要指出的是，雖然PTED術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥效果理想，但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證?，F(xiàn)階段，PTED術(shù)一般只用于側(cè)椎管與側(cè)隱窩狹窄患者，對于中央型椎管狹窄不太適用。此外，在術(shù)中需密切觀察患者腰椎解剖結(jié)構(gòu)，有效避開對椎間孔外神經(jīng)節(jié)刺激，不得用力過猛，減少術(shù)中損傷。

因此，采用經(jīng)皮椎間孔鏡方式治療老年椎管狹窄疾病的臨床效果及預(yù)后水平較高，該手術(shù)主要針對患者黃韌帶及關(guān)節(jié)竇，能夠有效緩解老年患者因椎管狹窄造成的各項癥狀。由于老年患者身體素質(zhì)及機體恢復(fù)能力不足，在治療中出血量及住院時間將會影響患者的生活質(zhì)量，而經(jīng)皮椎間孔鏡治療的切口僅有80 mm，本研究結(jié)果證實這一治療模式出血量更少，患者住院時間更短，有助于老年患者的術(shù)后康復(fù)，避免老年患者因免疫力不足而發(fā)生手術(shù)創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。另外，通過經(jīng)皮椎間孔鏡能夠全面了解患者椎管內(nèi)部情況，并充分?jǐn)U張患者椎管，全部切除增生韌帶及骨贅，與傳統(tǒng)手術(shù)模式相比，經(jīng)皮椎間孔鏡的治療效果較好。但是，經(jīng)皮椎間孔鏡模式手術(shù)難度較大，對醫(yī)師各項技術(shù)要求較高，手術(shù)視野比較狹窄，在手術(shù)中需要主治醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗及手術(shù)技巧，在一定程度上限制了經(jīng)皮椎間孔鏡模式的發(fā)展。

綜上所述，PTED術(shù)治療老年性腰椎管狹窄癥，近、遠(yuǎn)期療效理想，且手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼苦小，安全性高，術(shù)后腰椎功能恢復(fù)快，能有效改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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