1.河南省直第三人民醫(yī)院超聲科(河南 鄭州 450006)

2.河南省煤炭總醫(yī)院耳鼻喉科(河南 鄭州 450006)

李愛麗1 穆清林2 蘇 琳1

臨床多將胰腺上皮或間質(zhì)組織形成的含囊腔病變定義為胰腺囊性病變，目前臨床針對不同類型胰腺囊性病變采取的治療策略往往不同，因而治療前充分了解病灶具體情況必要性極大。超聲造影(CEUS)與核磁共振成像(MRI)均是當(dāng)前診斷胰腺囊實(shí)性疾病的重要檢查手段，但國內(nèi)外較少有研究對二者診斷效果進(jìn)行比較。對此，本研究旨在探討CEUS與MRI對胰腺囊性病變的鑒別診斷效果，取得成果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年10月～2017年9月期間我院收治的90例胰腺囊性病變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及CT檢查結(jié)果均符合胰腺囊性病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；(2)年齡為30～75歲者；(3)確診為單發(fā)病灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對造影劑過敏或伴有腎功能損傷者；(2)已接受臨床治療者；(3)病灶位置較深、隱蔽或獲取影像模糊者；(4)病灶直徑＜1.0cm者；(5)既往有精神疾病史或難以配合檢查者。其中男性36例，女性64例；年齡為33～71歲，平均(54.2±16.3)歲；病灶直徑為1.3～8.0cm，平均(3.6±1.5)cm。

1.2 設(shè)備與檢查方法

1.2.1 CEUS檢查：采用PHILIPS公司提供的iU22彩色多普勒超聲診斷儀(頻率設(shè)置為1～5MHz)，先采取常規(guī)二維超聲檢查，找尋興趣區(qū)域；隨后予以2.4mL造影劑混懸液快速靜脈推注(造影劑應(yīng)用Bracco公司生產(chǎn)的Sono Vue)，固定探頭并切換至實(shí)時(shí)諧波超聲造影顯像模式，對興趣區(qū)域進(jìn)行固定監(jiān)控，采樣期間囑患者間斷性屏氣，采樣時(shí)間≥2min。

1.2.2 MRI檢查：采用GE公司提供的Signa EXCITED HD 1.5T超導(dǎo)型核磁共振成像儀(設(shè)置層厚為5mm，間隔0mm，視野為240mm×180mm，矩陣為256×256，螺距為1.5，采用8通道體線圈)，掃描垂直軸位橫斷面，序列包括快速擾相梯度回波T1加權(quán)成像(FEPGR-T1WI)，重復(fù)時(shí)間(TR)為180ms，回波時(shí)間(TE)為2ms；脂肪抑制T2加權(quán)成像(FS-T2WI)，TR為6000ms，TE為90ms；3D動態(tài)增強(qiáng)掃描(3DLAVA)，TR為3.9ms，TE為1.8ms，增強(qiáng)掃描用對比劑采用釓噴酸葡胺(注射量0.1mmoL/Kg)，高壓推注后延遲行三期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

1.3.1 CEUS圖像分析：觀察病灶回聲情況與周圍胰腺實(shí)質(zhì)及肝臟間的差異，造影劑灌注時(shí)相、增強(qiáng)程度及增強(qiáng)方式，結(jié)合血流走行、周圍脂肪組織回聲與胰管擴(kuò)張情況進(jìn)行信息整合。

1.3.2 MRI圖像分析：通過分析病灶信號與相鄰胰腺實(shí)質(zhì)信號高低程度差異，觀察病灶部位與規(guī)模、囊腔數(shù)目與大小、鈣化情況及其與胰管的聯(lián)通關(guān)系。上述圖像分析均參考《胰腺囊性疾病診治指南》[2]中提及的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像特點(diǎn)分析見圖1-4，見表1。

2.2 病理學(xué)活檢結(jié)果90例患者經(jīng)病理學(xué)活檢確診囊性腫瘤62例(68.9%)，其中黏液性囊腺瘤17例(18.9%)，漿液性囊腺瘤10例(11.1%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8例(8.9%)，實(shí)性假乳頭狀瘤8例(8.9%)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤14例(15.5%)，胰腺癌5例(5.6%)；確診非腫瘤囊性病變28例(31.1%)，其中假性囊腫23例(25.5%)，真性囊腫5例(5.6%)。

2.3 兩種影像檢查鑒別診斷結(jié)果分析90例患者經(jīng)CEUS檢出囊性腫瘤49例(54.4%)，診斷準(zhǔn)確度為74.4%(67/90)；經(jīng)MRI檢出囊性腫瘤51例(56.7%)，診斷準(zhǔn)確度為78.9%(71/90)，兩種檢查方式鑒別診斷胰腺囊性病變準(zhǔn)確度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.497，P=0.481)，見表2。

3 討 論

胰腺囊性病變分為腫瘤性與非腫瘤性病變，其中囊性腫瘤盡管有良惡性之分，但其良性腫瘤惡變風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床均以手術(shù)治療為主，而非腫瘤囊性病變則可視具體情況選擇采取保守治療措施。因此對病變類型進(jìn)行定性鑒別分析至關(guān)重要。

MRI作為臨床常用的無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，憑借其對病灶出血性壞死中水分子活動的識別敏感性，可反映囊腔出血區(qū)域及血性碎片走行，并區(qū)分以陳舊性出血所致鐵血黃素沉著而產(chǎn)生的出血成分分層現(xiàn)象[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，黏液性囊腺瘤是具有潛在惡變能力的交界性腫瘤，帶有纖維薄膜的單囊或含有多個(gè)子囊[4]，由于內(nèi)部柱狀上皮細(xì)胞中富含黏蛋白，使其腔體內(nèi)填充有較多黏液。本研究MRI影像中，黏液性囊腺瘤T1、T2下均呈現(xiàn)高信號，且增強(qiáng)掃描下見囊壁結(jié)節(jié)信號強(qiáng)化，這表明其黏液可在T1WI掃描下獲得高信號，而通過觀察囊壁與分隔強(qiáng)化程度可進(jìn)行有效鑒別診斷。有學(xué)者指出，MRI在顯示胰腺囊性病變囊腔、內(nèi)部分隔與胰腺實(shí)質(zhì)之間差異方面有較高對比度，加之增強(qiáng)掃描技術(shù)的介入，微囊性結(jié)構(gòu)得以更為完整的展現(xiàn)[5]。

表1 各類胰腺囊性病變在CEUS與MRI中的影像特點(diǎn)

既往常規(guī)二維超聲作為探查胰腺囊實(shí)性疾病的首要檢查方法，診斷效果較為粗略，即使借助彩色多普勒技術(shù)獲取其內(nèi)部血流信息，仍局限于分辨率不足[6]。此外CT檢查通常費(fèi)用較高而輻射較強(qiáng)，且CT造影劑能對患者臟器造成一定損傷[7]，因而宜采取其他造影方式代替檢查。CEUS則憑借超聲微氣泡造影劑在血流中產(chǎn)生反向散射信號，被診斷儀所捕獲后提供精密度更高的組織與病灶血流灌注微循環(huán)狀態(tài)信息[8]，極大提升超聲影像對病灶細(xì)化分型診斷的敏感度，已在多個(gè)領(lǐng)域中獲得廣泛運(yùn)用。相關(guān)研究認(rèn)為，胰腺囊性病變病灶分隔與囊壁中通常含有不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)或突起，造影劑灌注與廓清效果受其影像較大，故灌注時(shí)相與增強(qiáng)模式特征較為典型[9]。本研究結(jié)果顯示，CEUS與MRI下各類胰腺囊性病變影像特征均有所不同，而二者對其鑒別診斷準(zhǔn)確率比較無明顯差異，提示CEUS與MRI均可有效鑒別胰腺囊性病變類型，猜測二者聯(lián)合可獲得更高診斷準(zhǔn)確度。范智慧等[10]發(fā)現(xiàn)，病理學(xué)活檢鏡下可見胰腺漿液性囊腺瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在CEUS中均可表現(xiàn)出血供豐富且分隔密集的類實(shí)性腫瘤，因而僅借助CEUS再將胰腺囊性腫瘤向下細(xì)分類型時(shí)極易產(chǎn)生誤診，臨床診治需引起重視。

綜上，CEUS與MRI鑒別診斷各類胰腺囊性病變時(shí)均可獲得異質(zhì)性較大征象，診斷效果差異不大，均可為臨床提供有價(jià)值的病灶診斷信息。

表2 CEUS與MRI鑒別診斷胰腺囊性病變結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果比較（n）

圖1-2 女性，42歲，病理確診為實(shí)性假乳頭狀瘤。圖1：CEUS下靜脈相囊壁厚度不均勻，內(nèi)壁有結(jié)節(jié)樣凸起，病灶內(nèi)部灌注增強(qiáng)較弱而囊壁與結(jié)節(jié)增強(qiáng)顯著。圖2：MRI下T2WI高信號，可見灶區(qū)侵襲主胰管，囊性病灶邊界模糊與實(shí)性邊界清晰并存，囊壁有點(diǎn)狀結(jié)節(jié)樣。圖3-4 男性，46歲，病理確診為假性囊腫。圖3：CEUS下動脈相囊腔與胰腺實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，囊壁未見增強(qiáng)征象。圖4：MRI下T1WI低信號，可見類橢圓形灶區(qū)，囊壁單薄而囊腔均一性良好。