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范洪偉1 鄧春榮2 賈慶元3郭 鑫1 劉 勇1

骨腫瘤是一種好發(fā)于骨骼及其附屬組織(神經(jīng)、血管和骨髓等組織)的腫瘤，骨腫瘤在臨床上并不常見，只占全身腫瘤發(fā)病的一部分，良性腫瘤及腫瘤樣病變好發(fā)于四肢骨，原發(fā)于脊柱者較少見[1]。因脊柱解剖重疊明顯，平片對其觀察能力有限，CT、MRI為斷層掃描，可多方位成像，對腫瘤定位、定性診斷具有重要價值[2]，本研究回顧分析210例骨腫瘤患者的臨床資料，探討不同影像學(xué)診斷方法在脊柱骨腫瘤中的成像特點，為臨床疾病診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧收集我院2014年3月～2017年10月94例脊柱骨腫瘤患者臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)中病理證實為骨腫瘤，排除腫瘤性質(zhì)不明確患者。所有患者均進(jìn)行X線、MRI檢查，行CT檢查88例。患者男63例，女31例，年齡23～78歲，平均(54.7±10.8)歲。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查方法：患者均采用Philips單板DR，630mAX線機(jī)，AGFA DRYSTAR5500 激光打印機(jī)，管電壓120～140kV，球管電流120～300mA，攝影行正側(cè)位和斜側(cè)位平片的X線檢查。

1.2.2 CT檢查：88例患者行CT檢查，采用Siemens ARC或PQ6000螺旋CT機(jī)，軸位掃描，層厚5～8mm，重建間距2～3mm，螺距1.0～1.2，取骨窗及軟組織窗進(jìn)行觀察。增強(qiáng)掃描時采用非離子型對比劑碘海醇及碘可(300mg/mL)，以1.5～2.0ml/kg，高壓注射器肘靜脈團(tuán)注，注射流率3.0～3.5ml/s，啟動掃描時間依部位而定，掃描方法同平掃。

1.2.3 MRI檢查：所有患者均進(jìn)行MRI檢查，儀器為Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，行SE序列T1WI和T2WI掃描，超導(dǎo)磁共振體線圈、頸線圈、腰線圈，對軸、矢和冠狀位方向處理，層厚3～5mm，層間距0.3～1.2mm，矩陣192×256，F(xiàn)OV 300～500。掃描范圍包括全病變及相鄰部位椎體，增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA，以0.2mmol/kg肘靜脈注射，2～3min后行三個方位的T1WI掃描，掃描范圍、層厚、層間距同常規(guī)平掃一致。

1.3 圖像處理所有影像學(xué)資料均由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，判斷不一時由上級醫(yī)師綜合意見作出評估。

2 結(jié) 果

2.1 各病理類型在脊柱腫瘤發(fā)病部位94例患者中，部分患者為多發(fā)性骨腫瘤，術(shù)后病理證實為122處腫瘤病變部位，其中發(fā)生在頸椎為11.5%(14/122)，胸椎為33.6%(41/122)，腰椎34.4%(42/122)，骶尾椎20.5%(25/122)。

2.2 影像學(xué)檢查特征三種影像學(xué)檢查均可有效顯示脊柱骨腫瘤病變情況，其中X線對骨質(zhì)增生、硬化及骨膜反應(yīng)成像較佳；CT對軟組織腫塊、骨質(zhì)增生、硬化及骨髓水腫成像較佳；MRI對軟組織腫塊、骨髓水腫成像優(yōu)于X線、CT。三種檢查方法在椎體壓縮骨折成像方面結(jié)果一致。

2.3 三種影像學(xué)檢查方法判斷良惡性腫瘤效能術(shù)后病理檢查，顯示22例患者單發(fā)腫瘤，37例多發(fā)腫瘤(伴轉(zhuǎn)移性腫瘤患者)，共100處惡性腫瘤。其中X線診斷惡性腫瘤的靈敏度為86.4%，均低于CT、MRI診斷的靈敏度依次為93.0%、95.0%，特異度86.4%，均低于CT、MRI的90.9%、90.9%，以MRI的準(zhǔn)確率最高。

2.4 典型圖片分析見圖1-6。

3 討 論

脊柱作為人體的中軸骨，分頸、胸、腰、骶尾段，好發(fā)的腫瘤多為惡性腫瘤，本研究顯示多數(shù)為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，其次為原發(fā)性惡性腫瘤、中間型骨腫瘤及良性腫瘤[3]。骨腫瘤并不是臨床常見腫瘤，但是病種繁多，且脊柱解剖關(guān)系復(fù)雜，患者通常除了頸、胸、腰背部疼痛外，還可出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根壓迫侵犯引起的癥狀與體征。原發(fā)性惡性腫瘤較為少見，成人脊柱腫瘤中約80%是惡性腫瘤[4]，患者主要表現(xiàn)為疼痛，如患者為病理性骨折時，其疼痛程度與活動無關(guān)，休息時無法緩解；當(dāng)病變影響到神經(jīng)根，患者可出現(xiàn)肢體無力、痙攣，及相對應(yīng)的感覺缺失，甚至大、小便失控，惡性原發(fā)性脊髓腫瘤也會出現(xiàn)全身癥狀[5-6]，如脊髓瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，患者可出現(xiàn)體重減輕、低燒、乏力等。本次研究的患者中，尤文氏肉瘤患者均為男性，年齡在23～35歲之間，患者均表現(xiàn)為低燒、疲乏無力。因脊柱骨腫瘤病種多，有關(guān)診斷還需借助影像學(xué)檢查[7]。

表1 各病理類型在脊柱腫瘤發(fā)病部位

表2 影像學(xué)檢查特征

表3 三種影像學(xué)檢查方法判斷惡性腫瘤效能

圖1-3 為骨巨細(xì)胞瘤，呈不規(guī)則、膨脹性骨質(zhì)破壞，密度較均勻，邊界清除，X線呈不規(guī)則或膨脹性骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)未見骨嵴、鈣化影；骶骨處的CT顯示膨脹性骨質(zhì)破壞，頸椎CT處的CT顯示樞椎椎體、齒狀突見膨隆性骨質(zhì)破壞并累及兩側(cè)，病灶向后突入椎管致脊髓受壓。MRI表現(xiàn)為椎體膨脹性骨質(zhì)破壞、變扁，T1WI表現(xiàn)為低或中等信號，T2WI呈等或稍高信號。圖4-6表示脊索瘤患者，呈不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，其中1例伴有遠(yuǎn)大于骶椎內(nèi)病變范圍的軟組織包塊。X線表現(xiàn)為不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，密度不均，邊界不清，局部可見軟組織腫塊，腫塊密度不均；MRI可見腫瘤邊界清晰，T1WI上呈低或等信號，T2WI呈高或較高信號，T2WI上脂肪抑制呈高信號，其內(nèi)信號不均。

本研究回顧94例診斷為脊柱骨腫瘤患者的臨床資料，總結(jié)3種影像學(xué)檢查方法的特征。X線是臨床應(yīng)用最為廣泛、操作簡單、費用低的檢查方法，為各類疾病的診斷均提供一定信息，能發(fā)現(xiàn)骨腫瘤的骨膜及骨質(zhì)破壞程度，但脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其結(jié)構(gòu)在X線平片上相互重疊，尤其是病變累及附件、下頸椎、上胸區(qū)的腫瘤[8]。CT是優(yōu)化X線的另一種檢查方法，具有較高分辨率，可提供大量局部解剖學(xué)情況，可提供周圍組織固化程度、鈣化情況及相關(guān)病變情況，尤其是對骨皮質(zhì)的破壞程度評估，還可明確腫瘤在髓腔和軟組織浸潤范圍及周圍關(guān)系，清楚骨內(nèi)外腫瘤，明確腫瘤的性質(zhì)及部位，但對細(xì)小的骨膜反應(yīng)不及X線[9]。與X線、CT比較，MRI具有較高的軟組織分辨率，能精準(zhǔn)顯示病灶軟組織腫塊的范圍，還能任意成像，提供大量的病灶與周圍組織及器官的關(guān)系信息，對骨髓水腫情況成像良好[10]。本研究顯示，X線能判斷壓縮骨折及椎弓根骨質(zhì)破壞程度，88例患者進(jìn)行CT檢查，94例患者則表現(xiàn)為不同程度的骨質(zhì)破壞。因惡性腫瘤常合并椎旁軟組織損傷，中間性骨腫瘤亦可突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，尤其是軟骨肉瘤，CT可見腫塊內(nèi)形狀不規(guī)則及云霧狀腫瘤骨，對腫瘤基質(zhì)內(nèi)的鈣化灶優(yōu)于所有影像學(xué)檢查方法。在良性腫瘤中，MRI顯示其信號多均勻，邊緣清楚，惡性腫瘤因腫塊壞死、出血、鈣化，MRI信號強(qiáng)度不均勻，根據(jù)T1、T2值及信號強(qiáng)度對腫瘤組織學(xué)類型難以判斷，因此MRI對腫瘤基質(zhì)的鈣化、骨化敏感性不及CT、X線[11]，本研究顯示X線的骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)增生、硬化檢出率高于CT、MRI，而軟組織腫塊以MRI最高(93.6%)，三組的椎體壓縮性骨折結(jié)果基本一致，與王小清[12]的結(jié)果類似，均認(rèn)為X線在骨膜方面表現(xiàn)良好，而CT對細(xì)微病灶、腫瘤的范圍具有一定優(yōu)勢，MRI對于軟組織、骨髓水腫優(yōu)勢明顯。

在不同病理類型中，骨腫瘤的X線、CT、MRI征象不盡相同，以惡性腫瘤的MRI影像學(xué)征象示例，本組漿細(xì)胞骨髓瘤患者，其MRI上可見T1WI骨質(zhì)破壞，其骨髓脂肪高信號顯示邊界清楚的低信號；其T2WI也可顯示高信號，但其骨髓脂肪信號缺乏對比，病灶處顯示不清楚，在其他序列上因抑制了脂肪信號，病變呈高信號，提高了MRI診斷的高效率。骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤患者均出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)破壞情況，脊髓瘤患者的CT上邊界模糊，可能出現(xiàn)鈣化，其MRI的腫瘤邊界清晰，有較多的黏液基質(zhì)，在T2WI常呈高信號，典型圖片可見病變呈多小葉狀，小葉內(nèi)為高信號，小葉間為低信號，具有特征性，但鈣化灶也呈低信號，對微小的鈣化灶，MRI亦不易分辨。漿細(xì)胞骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、原發(fā)性霍奇金淋巴瘤、尤文肉瘤均表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)突破等，形成軟組織壓迫腫塊、包繞椎管，形成“袖套征”[13]，MRI上以T2WI抑脂序列顯示更為清楚，所述軟組織腫塊周圍可見水腫帶，MRI增強(qiáng)惡性腫瘤組織多不均勻強(qiáng)化。良性腫瘤中的骨軟骨瘤主要好發(fā)于頸椎，病灶CT可見膨脹性菜花狀骨性腫塊，還可見軟草帽、內(nèi)部鈣化灶等形成，骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)相互延續(xù)，軟骨帽在MRI上呈長或中等T1長T2信號[14]。X線對血管瘤則具有較高診斷，成像特點是“柵欄樣”改變[15]，MRI則因流空效應(yīng)出現(xiàn)低信號，與CT檢查結(jié)果無明顯差異。

總之，脊柱骨腫瘤部位多見胸、腰椎，中間性、良性腫瘤的硬化邊在出現(xiàn)率上無明顯差異，而惡性腫瘤罕見硬化邊，且常伴病理性壓縮骨折，所述的腫瘤具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，臨床可結(jié)合年齡、病變部位等作出明確的影像學(xué)診斷。其中，MRI檢查對組織的浸潤敏感度高，在X線和CT檢查基礎(chǔ)上，再使用MRI用作病變范圍，觀察早期改變情況。