三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院放射科

(湖北 宜昌 443001)

陳 娟 趙丹丹 盧 霞王 念

宮頸癌是僅次于乳腺癌和結(jié)、直腸癌的惡性腫瘤，發(fā)病率高，研究數(shù)據(jù)表明，全球每年宮頸癌新發(fā)患者人數(shù)超過50萬，其中大部分在發(fā)展中國家，我國每年宮頸癌新發(fā)病例人數(shù)高達13.16萬，占據(jù)全球新發(fā)病例的26.3%，且呈現(xiàn)明顯地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市[1]。近年來，隨著宮頸癌篩查和診斷技術(shù)不斷發(fā)展，宮頸癌總體發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢，但患者發(fā)病年齡表現(xiàn)出年輕化趨勢，因此，臨床上需要一種能夠及時對腫瘤進行診斷的檢查方法，這對于制定治療方案和預(yù)后評估具有重要作用[2]。目前，宮頸癌的臨床診斷主要根據(jù)婦科檢查及組織病理檢查，其分期及治療主要以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)系統(tǒng)為臨床分期標準，但大多具有明顯主觀性和局限性，同時在評估腫瘤的宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面存在嚴重不足[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是核磁共振成像(MRI)具有較高的組織分辨率，通過多序列成像，根據(jù)組織間不同信號差異，能夠清楚顯示盆腔中腫瘤組織侵犯程度和范圍，使得其在宮頸癌診斷中逐漸受到重視[4]。本研究通過探討MRI表現(xiàn)與腫瘤對周圍組織侵犯程度和范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前MRI分期與術(shù)后病理分期是否存在一致性，評價MRI對宮頸癌術(shù)前病情評估中的診斷價值，旨在為臨床制定和調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年7月至2016年6月我院婦產(chǎn)科收治的59例宮頸癌患者為研究對象，患者年齡35～68歲，平均年齡(50.26±5.78)歲，患者主要臨床表現(xiàn)為：陰道不規(guī)則出血45例，接觸性陰道出血或房事后出血9例，陰道異常排液2例，下腹部隱痛3例，經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)證實，鱗狀細胞癌43例、腺鱗癌8例、腺癌5例，其他3例，納入標準：患者均經(jīng)宮頸、宮頸管活體組織檢查、子宮分段診刮、細胞學(xué)檢查等初步診斷為宮頸癌，并在婦科檢查一周內(nèi)行MRI檢查；肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等無手術(shù)禁忌癥；患者自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：磁共振禁忌癥；術(shù)前未行MRI檢查；術(shù)前因盆腔疾病進行放射治療或化療；影像學(xué)證實患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；合并子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸、宮頸乳頭狀瘤等其他腫瘤。

1.2 方法采用GE Signa-1.5T-MR超導(dǎo)共振掃描儀及8通道體部專用線圈，雙筒高壓注射器，對比劑為Gd-DTPA，掃描前去除患者身上金屬物品，對患者進行常規(guī)盆腔MRI平掃序列T1WI、T2WI、DWI(b=0、800s/mm2)及LAVA-Flex動態(tài)增強掃描，橫軸位脂肪抑制T2WI(TR 4000ms，TE 85ms)，層厚/層間距4.0/1.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣384×384，軸位DWI(b=0、800s/mm2)，TR 5400ms，TE 85ms，層厚/層間距4.0/1.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣192×192，軸位T1WI(TR 600 ms，TE 18ms)，層厚/層間距4.0/1.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣384×384，屏氣軸位LAVAFlex動態(tài)增強掃描(TR 4.1ms，TE 1.9ms)，層厚3.0mm，F(xiàn)OV 274mm×379mm，矩陣288×288，采用雙筒高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入Gd-DTPA，劑量為0.2ml/kg體重，流速2ml/s，隨后以相同流速注入20ml生理鹽水，主要后30s掃描得到動脈早期至靜脈晚期圖像，屏氣冠狀位LAVA-Flex掃描，于注藥后2min后進行掃描，其掃描參數(shù)為：TR 4.2ms，TE 2.0ms，層厚3.0mm，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣384×384，屏氣矢狀位LAVA-Flex掃描，于注藥后3min后進行掃描，其掃描參數(shù)為：TR 4.2ms，TE 2.0ms，層厚3.0mm，F(xiàn)OV 200mm×320mm，矩陣260×320，MRI閱片由2位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法進行診斷分期評價，將MRI診斷結(jié)果參考FIGO分期標準進行分期。

1.3 觀察指標觀察比較MRI術(shù)前分期診斷與術(shù)后病理學(xué)分期診斷的一致性，比較MRI診斷肌層浸潤、陰道受累、宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率及診斷一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行表示，以術(shù)后病理檢查結(jié)果為診斷宮頸癌的金標準進行診斷試驗，計算MRI診斷肌層浸潤、陰道受累、宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率及診斷一致性，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前MRI分期與術(shù)后病理分期檢查結(jié)果一致性比較術(shù)前MRI分期診斷與術(shù)后病理分期檢查結(jié)果一致性Kappa=0.64，P＜0.001，其中MRI正確診斷ⅠB 26例，ⅡA 8例，ⅡB 4例，ⅢA 1例，ⅢB 1例，ⅣA 1例，其診斷符合率為79.66%。見表1。

2.2 宮頸癌肌層浸潤術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較術(shù)前MRI診斷肌層浸潤的靈敏度為77.78%，特異度為98.0%，陽性預(yù)測值為87.50%，陰性預(yù)測值為96.08%，診斷準確率為94.92%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.794，P＜0.001，見表2。

2.3 宮頸癌陰道受累術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較術(shù)前MRI診斷陰道受累的靈敏度為73.91%，特異度為96.11%，陽性預(yù)測值為77.27%，陰性預(yù)測值為83.78%，診斷準確率為81.36%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.605，P＜0.001，見表3。

2.4 宮頸癌宮旁浸潤術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較術(shù)前MRI診斷宮旁浸潤的靈敏度為87.18，特異度為80.0%，陽性預(yù)測值為89.47%，陰性預(yù)測值為76.19%，診斷準確率為84.75%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.664，P＜0.001，見表4。

2.5 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為77.78%，特異度為94.0%，陽性預(yù)測值為70.0%，陰性預(yù)測值為95.92%，診斷準確率為91.53%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.687，P＜0.001，見表5。

3 討 論

MRI是通過核磁共振原理，通過外加梯度磁場檢測所發(fā)射出電磁波所產(chǎn)生的信號進行圖像重建的成像技術(shù)，具有多參數(shù)、多方位、多序列成像特點，對軟組織分辨能力高，能夠通過組織信號高低判斷宮頸癌腫瘤部位、腫瘤組織對宮體、陰道、宮旁浸潤程度及范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時可以對子宮頸、子宮及盆腔其他臟器組織進行觀察[5]。董雪等[6]研究指出，宮頸癌MRI檢查具有如下優(yōu)勢：第一、能夠確定宮頸癌腫瘤組織部位及各器官組織的解剖結(jié)構(gòu)，并進行術(shù)前分期診斷有助于治療方案制定；第二、能夠觀察病灶周圍組織信號高低及改變情況，判斷子宮頸有無腫瘤及腫瘤侵犯宮頸程度；第三、能夠?qū)χ委煂m頸癌的臨床療效及預(yù)后進行評價；第三、能夠發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)存在，判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對宮頸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移進行及時評價。有研究報道顯示，MRI對宮頸癌分期診斷的準確率為78.6%～94.8%[7]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI分期診斷與術(shù)后病理分期診斷符合率為79.66%，這與文獻報道結(jié)論相一致，且檢查結(jié)果一致性Kappa=0.64，提示宮頸癌MRI術(shù)前分期與術(shù)后病理分期存在臨床一致性，且術(shù)前MRI分期能夠指導(dǎo)宮頸癌的治療方案制定并且能夠影響其預(yù)后。

表1 術(shù)前MRI分期與術(shù)后病理分期檢查結(jié)果一致性比較（n=59）

表2 宮頸癌肌層浸潤術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較（例%）

表3 宮頸癌陰道受累術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較（例%）

表4 宮頸癌宮旁浸潤術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理結(jié)果比較（例%）

表5 MRI檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后病理比較（例%）

宮頸癌治療方案的選擇和預(yù)后依賴于術(shù)前診斷時確定腫瘤的大小和范圍，其預(yù)后生存率取決于宮頸癌的分期、浸潤深度、宮頸浸潤程度及淋巴管轉(zhuǎn)移情況[8]。

研究顯示，宮頸癌MRI表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，T1WI呈等信號或低信號，T2WI呈高信號，與宮旁脂肪、子宮內(nèi)膜稍高信號及宮頸基質(zhì)低信號具有鮮明對比，且在T1WI增強掃描時，腫瘤出現(xiàn)不同程度強化。宮頸癌深肌層浸潤時，腫瘤實性部分在MRI圖像上與正常組織呈等信號，而增強掃描后浸潤組織呈明顯強化，與正常組織出現(xiàn)信號差異，浸潤至宮頸外腫瘤組織在T2WI上呈低信號或中等程度高信號，宮頸周圍顯著高信號[9]。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強掃描后能夠發(fā)現(xiàn)34%～75%存在宮旁浸潤，且T2WI圖像上能發(fā)現(xiàn)＞3mm基質(zhì)全層浸潤癌[10]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷肌層浸潤的靈敏度為77.78%，特異度為98.0%，陽性預(yù)測值為87.50%，陰性預(yù)測值為96.08%，診斷準確率為94.92%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.794，提示MRI診斷肌層浸潤與臨床診斷具有高度一致性，具有較高診斷價值，這與馬蔚等[11]研究報道相一致。隨著腫瘤侵襲生長至宮腔使宮體壁上T2WI信號消失，則診斷為腫瘤組織侵犯宮體，其MRI圖像上T2WI像相比于周圍正常宮頸組織具有稍高信號，蘇大軍等[12]研究表明，宮頸癌出現(xiàn)宮旁組織浸潤時，在MRI圖像上可見不完整的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI診斷宮旁浸潤的靈敏度為87.18，特異度為80.0%，陽性預(yù)測值為89.47%，陰性預(yù)測值為76.19%，診斷準確率為84.75%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.664，這可能與MRI對軟組織具有較高分辨率有關(guān)，使得MRI在診斷宮旁浸潤方面顯示出獨特優(yōu)勢。而當(dāng)陰道壁上信號由低升高時，則判斷為陰道受累，其在MRI圖像的矢狀面T2WI表現(xiàn)為異常高信號，唐芳等[13]研究報道顯示，正常陰道壁T2WI呈現(xiàn)低信號，而宮頸癌腫瘤侵犯陰道2/3且無宮旁侵犯時，MRI圖像上T2WI表現(xiàn)出異常高信號。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI診斷陰道受累的靈敏度為73.91%，特異度為96.11%，陽性預(yù)測值為77.27%，陰性預(yù)測值為83.78%，診斷準確率為81.36%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.605，說明術(shù)前MRI診斷宮頸癌陰道受累具有較高的靈敏度和特異度。臨床上MRI圖像表現(xiàn)出T1WI或T2WI圖像直徑＞1cm常作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準，劉玲等[14]對49例初診宮頸癌患者進行MRI術(shù)前診斷，并選取盆腔淋巴結(jié)直徑≥5 mm為診斷標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI診斷靈敏度為81%，特異度為87%，說明MRI對宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷靈敏度。而宮頸癌患者治療及預(yù)后恢復(fù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移緊密相關(guān)，大量研究報道顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌復(fù)發(fā)獨立危險因素，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，患者術(shù)后無腫瘤生存時間越短[15]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為77.78%，特異度為94.0%，陽性預(yù)測值為70.0%，陰性預(yù)測值為95.92%，診斷準確率為91.53%，經(jīng)一致性檢驗Kappa=0.687，說明MRI在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也具有較高的靈敏度特異性，這與馬玉萍等[16]研究結(jié)論相一致。

綜上所述，MRI在宮頸癌術(shù)前病情評估具有重要臨床價值，與術(shù)后病理分期比較，MRI檢查對宮頸癌術(shù)前分期診斷與術(shù)后病理分期具有較高一致性，且對宮頸癌深肌層浸潤、宮旁浸潤、陰道受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床敏感性、特異性和準確性，能夠作為評估宮頸癌術(shù)前分期的重要工具，為制定合理宮頸癌治療方案提供理論基礎(chǔ)。