劉勝飛 李湘 鄧暉

摘要醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，是居民面對突如其來的疾病風險時的經(jīng)濟保障網(wǎng)。本文通過對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度問題進行文獻回顧及對廣東省惠州市博羅縣L鎮(zhèn)進行實地調(diào)查，闡述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的背景與現(xiàn)狀。

關鍵詞城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療 保險制度

醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，旨在通過各種籌資途徑來為國家中的個體提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的經(jīng)濟補償，是居民面對突如其來的疾病風險時的經(jīng)濟保障網(wǎng)。2009年4月，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”），提出要推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌。2012年，黨的十八大提出城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的重大決策，標志著我國由全民醫(yī)保走向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌?，F(xiàn)今，我國醫(yī)療保險制度正處于以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為手段、以實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化為目標的過渡階段。本文在廣東省惠州市博羅縣實證調(diào)查結果的基礎上，試圖闡述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的背景與現(xiàn)狀，并力求分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度一體化發(fā)展過程中的矛盾所在。

一、文獻回顧

我國自2009年進行醫(yī)保新一輪改革開始，學者們對醫(yī)改的研究不斷深入，通過對CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫搜索發(fā)現(xiàn)，2009年發(fā)表有關“醫(yī)改”文獻就比2008年多了近一倍，2012年更是達到高潮，搜索結果多達14866條。而這三年，正是我國大力建造三大醫(yī)保體系、推進全民醫(yī)保加速覆蓋的三年，因此如何實現(xiàn)全民醫(yī)保成了那時討論的焦點。而在目前，全民醫(yī)保的構想已基本實現(xiàn)，學者們的研究也漸漸從如何實現(xiàn)全民醫(yī)保轉(zhuǎn)移到了評估全國各地三大醫(yī)保體系的實施效果以及如何操作城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌上來。通過對近年來學術文獻的梳理，關于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的研究主要有以下兩方面：

（一）并軌前的理論準備研究

“新醫(yī)改方案”出臺后，大多數(shù)學者都認為通過現(xiàn)有制度達到全局覆蓋的目標，并不是真正的全民醫(yī)保，而由于我國城市化、工業(yè)化發(fā)展迅猛，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌便成了完善全民醫(yī)保的客觀要求。李莉（2010）比較了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的異同，探討兩種制度并軌的可行性。孫淑云（2010）設想分3大塊來實現(xiàn)“兩制”銜接，一是統(tǒng)一制度，統(tǒng)一保障人群、保障水平、籌資水平等等；二是統(tǒng)一管理部門；三是構建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度不同統(tǒng)籌區(qū)域之間以及與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相互銜接的制度鏈。趙發(fā)范（2012）指出了兩種醫(yī)療保險制度并存會存在重復參保、管理成本高、公平性缺失等問題，因此加快城鄉(xiāng)醫(yī)保保險一體化建設具有迫切性。

（二）并軌后的實踐情況實證研究

制度的整合不是簡單機械的相加，而是要按照科學發(fā)展觀的要求實現(xiàn)我國醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。實踐是檢驗真理的唯一標準，我國的東部沿海、中部大城市等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，“兩制并軌”的條件較為成熟，在評估確實具備并軌的可行性之后不斷設立試點。在這個層面上，涌現(xiàn)了一大批學者們到各試點地區(qū)去進行實證研究，從各個角度思考了理論與實踐之間的差距，并提出了改進意見。金健宏等人（2006）對江蘇昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化做了現(xiàn)狀概述，并通過與國內(nèi)外其他醫(yī)保模式的比較研究，提出了要在籌資方面縮小城鄉(xiāng)差距、開展各種醫(yī)療保險加以補充、管好醫(yī)療服務機構等城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系深化意見。趙寶等人（2012）分析與評價了常熟市居民城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)保運行情況，并建議要完善籌資增長機制，加強衛(wèi)生服務體系建設，控制醫(yī)療費用不合理增長等。廈門大學的楊月嬌（2009）以廈門為分析個案，認為在全民醫(yī)保的基礎上推行家庭醫(yī)生計劃是平衡醫(yī)保制度的公平與效率的良方。朱曉紅（2013）以廣東湛江醫(yī)改模式為例，提出未來要以公私合作方式推進全民醫(yī)保應建立風險責任分擔機制、完善委托代理中的監(jiān)督機制、培育有競爭力的市場。

以上文獻基本上都是對醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的前面兩個階段——全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌所做的研究，隨著我國醫(yī)保制度改革的不斷深入，以上研究成果不是已經(jīng)成功踐行就是被證偽了。而針對第三個階段——城鄉(xiāng)一體化方面的研究目前還是比較薄弱的，僅有的幾篇文章只是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并的必要性、可行性上有所著墨，缺乏實證研究成果。本文嘗試總結這些文章的主要觀點，基于社會調(diào)查得來的資料，在逐一分析他們的合理與不合理之處的基礎上，提出自己的觀點。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的背景與現(xiàn)狀

（一）發(fā)展背景

本次小組成員實地考察的地點——惠州市博羅縣，在2008年至2013年連續(xù)六屆躋身全國縣域經(jīng)濟基本競爭力百強縣，人均生產(chǎn)總值超過全國平均水平，因此依托著珠三角的優(yōu)越經(jīng)濟條件與本屆政府“建設惠民之州”的施政理念，博羅縣理應在居民醫(yī)療保險制度建設方面，特別是在農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險制度改革方面走在前列。早在國務院下發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》的前一年，博羅縣就已經(jīng)完成了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一體化、基本醫(yī)療保險市級全網(wǎng)統(tǒng)籌之路。為此，小組在實地下村鎮(zhèn)調(diào)查并對L鎮(zhèn)（從屬于博羅縣）政府人員進行訪談后得知，博羅縣于2003年起實行新農(nóng)合制度，而人口數(shù)為6萬人的L鎮(zhèn)，第一年新政策推行期僅有3000人參保，參保率為20%；第二年，參保人數(shù)上升至2萬；第三年，參保人數(shù)上升至5萬，并自2005年起L鎮(zhèn)農(nóng)村居民參保情況基本穩(wěn)定在全局覆蓋的狀態(tài)中。

2009年“新醫(yī)改方案”發(fā)布，同年5月，惠州市正式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入社保管理，擬逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化。緊接著在2010年10月，惠州市人民政府下發(fā)了《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府令第74號）及《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》（惠府辦[2010]129號），自2011年1月1日起，惠州市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌、打破各縣（區(qū)）間醫(yī)療費用結算的壁壘以及實現(xiàn)參保人就醫(yī)醫(yī)療費用的即時結算。并軌前，新農(nóng)村合作醫(yī)療從屬于衛(wèi)生局的管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從屬于勞動局的管理；并軌后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從屬于社保所的管理，由惠州市人民政府負責組織實施，實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

（二）運行現(xiàn)狀

由表1可知，惠州市自2010年實施醫(yī)改以來，各級財政對居民醫(yī)保的補助增長了三倍以上，遠超個人繳費的增長速度，且惠州在資金籌集的各級政府補助標準在2014年以前均超國家規(guī)定。另外，政府不僅在籌集醫(yī)保基金上的投入不斷增長，還不斷給衛(wèi)生服務供給加大投入，使得在醫(yī)院、醫(yī)生、床位等方面數(shù)量均有所增長。在2014年惠州市就投入醫(yī)療衛(wèi)生資金32.6億元，占財政支出的11.90%，首次超過10%，而個人繳費標準3年來均未增長。其中，2014年博羅縣投入醫(yī)療衛(wèi)生資金5.99億元，占財政支出11.60%。居民醫(yī)保參保66.12萬人，居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在96%以上，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)非就業(yè)居民全覆蓋。但在政府引導的不斷提高基金籌資水平的前提下，按照“收支平衡、略有節(jié)余”的基金管理原則，為了保障資金池穩(wěn)定與平衡，此時調(diào)整個人繳費標準、建立個人繳費與財政補助同步增長機制便顯得十分必要。

到2015年，惠州市對社會基本醫(yī)療保險體系進行了不斷地修改與完善，使其形成了與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展速度相協(xié)調(diào)，又與新醫(yī)改原則與核心相吻合的惠州特色醫(yī)療保障制度。因此今年惠州市政府對《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府令第74號）和《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》（惠府辦[2010]129號）進行修訂并整合為《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法（草案）》（下稱《辦法（草案）》）。（本辦法自2016年1月1日起施行。）

《辦法（草案）》明確規(guī)定了：

1.參保居民繳納：A檔每人每年100元、B檔每人每年180元，特困群眾個人繳費部分（參加B檔），由所在縣（區(qū)）財政承擔；醫(yī)?；鸱譃椋撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、居民基本醫(yī)療保險基金和基本醫(yī)療保險大病二次補償基金，社會基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌。

2.參保居民應就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心，作為本人的門診首診醫(yī)療機構；單次門診費用保險比例A檔為50%，B檔為70%。住院起付線為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元；補償待遇：A檔為一級醫(yī)院95%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院65%，B檔為一級醫(yī)院95%、二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院75%，正逐漸接近城鎮(zhèn)職工醫(yī)保95%的補償待遇。

3.建立了大病二次補償制度，累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%；居民生育保險制度，參保居民符合計劃生育政策終止妊娠或分娩，由醫(yī)?；狙a償，一級醫(yī)院為100%，二級和三級醫(yī)院為90%。