王定淼，張 瑩，陳 琳，徐 冬，李 星，陳 勇

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，該病累及患者胰腺及其他重要臟器，一旦發(fā)病，將會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，臨床表現(xiàn)為多器官功能損傷、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。近年來(lái)，針對(duì)SAP患者的臨床治療方法以血液凈化作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。據(jù)相關(guān)報(bào)道稱，目前SAP患者的治愈率約為80%，但仍有20%的患者存在死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，尋求一種好的治療方案對(duì)改善SAP患者預(yù)后情況有重要臨床意義[6-7]。本研究選取我院收治的SAP患者作為研究對(duì)象，旨在分析血液凈化時(shí)生長(zhǎng)抑素強(qiáng)化治療對(duì)SAP患者疾病轉(zhuǎn)歸及血清炎性因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年6月—2016年4月我院急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的SAP 80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2015年修訂的中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者及家屬知情同意后自愿參與本次研究，并簽署有關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②精神/意識(shí)障礙者；③心肺腎等重要器官功能嚴(yán)重異?；驉盒阅[瘤者；④對(duì)本次治療藥物存在過敏反應(yīng)及藥物禁忌證者；⑤糖尿病及自身免疫性疾病者；⑥臨床資料不完整者。按血液凈化過程中生長(zhǎng)抑素輸注速度分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組男24例，女16例，年齡24～70(44.21±6.16)歲；發(fā)病時(shí)間8.67～32.97(19.14±11.69)h；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)[9]為(16.71±5.94)分。對(duì)照組男25例，女15例，年齡26～72(44.74±6.39)歲；發(fā)病時(shí)間8.72～33.14(19.64±11.37)h；APACHEⅡ評(píng)分7～12(16.48±5.05)分。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均予禁止飲食、抑酸抑酶、控制血糖、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等對(duì)癥支持治療及給予生長(zhǎng)抑素類藥物——思他寧(MerckSeronoSAAubonneBranch，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20090929)250 μg/h持續(xù)輸注抑制胰酶分泌，同時(shí)行持續(xù)性腎臟替代療法進(jìn)行血液凈化治療，低分子肝素鈉聯(lián)合枸櫞酸鈉(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)進(jìn)行抗凝。治療組在血液凈化過程中留取廢液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)廢液中的生長(zhǎng)抑素濃度進(jìn)行檢測(cè)，按照生長(zhǎng)抑素丟失量針對(duì)性調(diào)整生長(zhǎng)抑素輸注速度，待血液凈化結(jié)束后將生長(zhǎng)抑素輸注速度調(diào)整為250 μg/h。對(duì)照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素。治療期間密切監(jiān)測(cè)2組中心靜脈壓、電解質(zhì)、凝血功能、血糖等指標(biāo)。2組均治療5 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疾病轉(zhuǎn)歸情況：觀察比較2組治療后腹痛持續(xù)時(shí)間、胰腺恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間，同時(shí)記錄2組治療后局部并發(fā)癥及病死發(fā)生情況。

1.3.2炎性因子水平的檢測(cè)：所選患者均于治療前后空腹抽取4 ml靜脈血，置于抗凝管中，在4℃條件中靜置60 min后，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標(biāo)記，置-80℃冰箱冷凍保存，待測(cè)。采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)有：白介素(IL)-6、IL-8、IL-10、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒由武漢博士德公司提供，具體操作方法由專人嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.3.3血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分：觀察記錄2組治療前后血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分變化情況。

2 結(jié)果

2.1治療后相關(guān)指標(biāo) 治療后，治療組腹痛持續(xù)時(shí)間、胰腺恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎治療后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

注：治療組待血液凈化結(jié)束后將生長(zhǎng)抑素輸注速度調(diào)整為250 μg/h，對(duì)照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素

2.2治療前后血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分變化情況 治療前，2組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組重癥急性胰腺炎治療前后血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評(píng)分變化情況

注：治療組待血液凈化結(jié)束后將生長(zhǎng)抑素輸注速度調(diào)整為250 μg/h，對(duì)照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素;APACHEⅡ評(píng)分為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分；與治療前比較，aP<0.05

2.3治療前后細(xì)胞炎性因子水平 治療前，2組細(xì)胞炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組血清IL-10水平高于治療前，血清IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于治療前(P<0.05)。治療后，治療組血清IL-10水平高于對(duì)照組，血清IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組重癥急性胰腺炎治療前后細(xì)胞炎性因子水平比較

注：治療組待血液凈化過程結(jié)束后將生長(zhǎng)抑素輸注速度調(diào)整為250 μg/h，對(duì)照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素;IL-6為白介素-6，IL-8為白介素-8，IL-10為白介素-10，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與治療前比較，aP<0.05

2.4并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 治療組多種局部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥急性胰腺炎治療后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的比較情況[例(%)]

注：治療組待血液凈化結(jié)束后將生長(zhǎng)抑素輸注速度調(diào)整為250 μg/h，對(duì)照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素;APFC為急性胰周液體積聚，ANC為急性壞死物積聚，WON為包裹性壞死

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%。近十年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，SAP的治愈率越來(lái)越高，但病死率仍高達(dá)20%，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[10-11]。SAP發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，其是由多種致病因素刺激下引發(fā)胰管堵塞或胰腺實(shí)質(zhì)損傷，病理性激活大量活性胰酶，導(dǎo)致單核、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞被激活，釋放大量炎性細(xì)胞因子，從而增加血管通透性和胰腺微循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致其他臟器及全身酶系統(tǒng)損傷，引起全身性炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙[12-15]。目前對(duì)于SAP的治療，主要是針對(duì)臨床癥候群采取積極液體復(fù)蘇、早期營(yíng)養(yǎng)支持、適當(dāng)鎮(zhèn)痛及依據(jù)病情需要進(jìn)行抗感染等治療措施，這些治療措施雖然不能直接影響和作用于胰腺本身，但能有效延緩SAP并發(fā)多器官功能障礙的進(jìn)程[16-17]。

近年來(lái)，持續(xù)性腎臟替代療法作為SAP的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案而被廣泛應(yīng)用于臨床，其是一種在傳統(tǒng)血液透析基礎(chǔ)上連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)炎性因子、內(nèi)毒素及水分的新型血液凈化治療方式，在清除中大分子炎性介質(zhì)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可短時(shí)間內(nèi)有效緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[18-19]，但其在加速體內(nèi)藥物代謝的作用會(huì)使治療過程中無(wú)法維持血藥濃度，從而使血藥濃度降低過快而影響治療效果，甚至導(dǎo)致癥狀反彈而加重病情[20-21]。因此在本研究中，為避免生長(zhǎng)抑素血藥濃度下降過快而致臨床療效降低，筆者在持續(xù)性腎臟替代療法過程中選擇針對(duì)性補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素，在增加生長(zhǎng)抑素劑量時(shí)，以量出為入為原則，以血藥丟失劑量作為補(bǔ)充劑量，從而保證了治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療組腹痛持續(xù)時(shí)間、胰腺恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及血清淀粉酶水平、APACHEⅡ評(píng)分均短于或低于對(duì)照組，且治療組局部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均低于對(duì)照組。提示在SAP血液凈化過程中強(qiáng)化生長(zhǎng)抑素治療，通過加快生長(zhǎng)抑素輸注速度，可有效穩(wěn)定生長(zhǎng)抑素水平，保證確切治療效果。

SAP的發(fā)病機(jī)制與促炎因子和抑炎因子失衡而損害胰腺局部有關(guān)，局部炎癥引起多種炎性因子發(fā)生瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激出現(xiàn)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官障礙綜合征，在這一系列炎性反應(yīng)中，炎性細(xì)胞因子起著關(guān)鍵作用，相關(guān)的炎性因子包括IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α和IL-10[22-23]，其中TNF-α、IL-6、IL-8為促炎性因子，IL-10為抑炎性因子[24-26]。國(guó)外有研究報(bào)道，急性胰腺炎合并膿毒血癥的患者，其免疫功能及激素水平均發(fā)生變化，且補(bǔ)體系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)會(huì)激活促使細(xì)胞因子釋放，如TNF-α、IL-6、IL-8等增多，因此認(rèn)為檢測(cè)血液中此類細(xì)胞因子可以有效判斷胰腺炎病變程度[27]。同時(shí)，SAP患者也存在一些保護(hù)性細(xì)胞因子，如IL-10、IL-2等，這些因子可減輕胰腺及胰腺周圍組織和器官的損傷，緩解病情，降低病死率[28]。本研究結(jié)果顯示，治療組血清IL-10水平高于對(duì)照組，血清IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組。提示在血液凈化過程中強(qiáng)化生長(zhǎng)抑素對(duì)SAP患者進(jìn)行治療，可以有效降低TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8的水平，提高IL-10水平。

綜上所述，血液凈化過程中強(qiáng)化生長(zhǎng)抑素治療SAP患者，可以有效改善臨床癥狀，抑制促炎因子釋放，減輕炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后，有利于患者病情快速恢復(fù)，值得臨床推廣。