1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510095；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

原發(fā)性肝癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)是惡性程度最高的腫瘤之一，早期進(jìn)行根治性手術(shù)或進(jìn)行肝移植是最有效的治療手段[1]，但80%的患者在確診原發(fā)性肝癌時(shí)候都進(jìn)入中晚期階段，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter Arterial Chemoe mbolization， TACE)是治療的首選[2]，其特點(diǎn)是近期療效好，遠(yuǎn)期療效差。因此，如何在TACE術(shù)后進(jìn)一步提高療效仍然缺乏較好的治療手段。原發(fā)性肝癌患者其病機(jī)多為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)[3]，中醫(yī)藥在原發(fā)性肝癌的治療中具有重要的作用，更多的是病輕藥重過(guò)度治療。筆者在臨床采用以扶正為主的中藥重劑治療介入后中晚期原發(fā)性肝癌，獲得較好的近期臨床療效，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)分析、報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年8月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院接受TACE治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者共40例，其中男33例，女7 例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。對(duì)照組男16例，女4例；年齡最小28歲，最大62 歲，平均(49.8±10.5) 歲；肝功能方面：按照Child-pugh改良分級(jí)法，其中A級(jí)13例，B級(jí)7例；臨床分期方面：根據(jù)TNM分期，Ⅲ期15例，Ⅳ期5例。治療組男17例，女3例； 年齡最小33歲，最大65歲，平均(51.8±13.5) 歲；肝功能方面：根據(jù)Child- pugh[4]改良分級(jí)法，A級(jí)11例，B 級(jí)9例；臨床分期方面：根據(jù)TNM[5]分期，Ⅲ期17例，Ⅳ期3例。兩組性別、年齡、肝功能、臨床分期等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2001年修訂的原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)或腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)結(jié)合影像學(xué)(CT)明確診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，無(wú)手術(shù)切除指征，均有可測(cè)量病灶；②介入治療后肝臟功能分級(jí)均為Child-Pugh(Child-Pugh 肝功能改良分級(jí)法)A 級(jí)或B 級(jí)；③卡氏評(píng)分[7](KPS)>60 分；④獲得患者和家屬的同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤占全肝比例≥70%或彌漫性肝癌患者；②終末期患者；③不可控制的腹腔積液；④?chē)?yán)重的精神病患者；⑤正在參加其他藥物臨床觀察的患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組：給予中藥輕劑肝癌2號(hào)方治療。藥物組成：熟地黃20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，白芍10 g，當(dāng)歸8 g，莪術(shù)10 g，郁金10 g，佛手10 g，木瓜15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，壁虎5 g，麥芽15 g，砂仁10 g(后下)，熟大黃5 g，炙甘草10 g。使用方法：水煎服，每周服用4劑，休息3天，連續(xù)用藥2個(gè)月。

治療組：給予中藥重劑肝癌1號(hào)方治療。藥物組成：熟地黃100 g，黨參100 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，白芍30 g，當(dāng)歸30 g，莪術(shù)30 g，郁金30 g，佛手20 g，木瓜30 g，山藥50 g，山茱萸50 g，壁虎15 g，麥芽30 g，砂仁20 g(后下)，熟大黃15 g，炙甘草20 g。使用方法：水煎服，每周服用4劑，休息3天，連續(xù)用藥2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 近期臨床療效：按RECIST 1.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，其標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解(complete response，CR) 、部分緩解(partial response，PR) 、穩(wěn)定(stable disease，SD) 、進(jìn)展(progression disease，PD) 。疾病控制率(Disease Controd Rate,DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中原發(fā)性肝癌癥狀分級(jí)量化表對(duì)兩組治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。

生存質(zhì)量：采用卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)估。顯效：治療后較治療前卡氏評(píng)分提高20分，患者臨床癥狀或生存質(zhì)量得到明顯改善；有效：治療后較治療前提高10分以上，患者臨床癥狀或生存質(zhì)量有所好轉(zhuǎn)；穩(wěn)定：治療后較治療前增加未超過(guò)10分或無(wú)變化者，臨床癥狀或生存質(zhì)量無(wú)明顯變化；無(wú)效：治療后比治療前減少者，臨床癥狀較治療前明顯增多或者生存質(zhì)量較前明顯下降。

安全性評(píng)價(jià)：觀察兩組患者用藥后肝腎功能、造血功能的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 DCR比較，治療組總有效為90%，對(duì)照組為55%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組近期療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比 治療組與對(duì)照組在治療前中醫(yī)臨床證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前均有改善，但治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

注:與同組治療前比較，*P<0.01;與對(duì)照組比較，#P<0.01。

2.3 兩組卡氏評(píng)分評(píng)價(jià) 兩組治療后KPS功能狀態(tài)較治療前均有提高，提示無(wú)論中藥重劑還是中藥輕劑治療介入后原發(fā)性肝癌均有改善生存質(zhì)量的作用。其中治療組KPS功能狀態(tài)有效率為80%，對(duì)照組為40%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組治療前后KPS評(píng)估結(jié)果比較(例)

組別例數(shù)顯效有效穩(wěn)定無(wú)效總有效率/%對(duì)照組201251240治療組2041024 80#

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 安全性比較 兩組治療前肝功能均有不同程度的損傷，考慮由原發(fā)惡性腫瘤或者介入治療所致。治療后兩組肝功能均有不同程度的改善，未見(jiàn)明顯肝功能損害，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者腎功能治療前后均無(wú)明顯的損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)藥治療惡性腫瘤，在多數(shù)情況下，主要是配合手術(shù)、化療、放療及靶向治療來(lái)減輕其毒副反應(yīng)，這是在臨床應(yīng)用最廣泛的。目前臨床上，中藥抑制腫瘤效果不佳，其中一個(gè)重要原因就是用藥劑量過(guò)輕。中藥重劑在惡性腫瘤的治療中具有重要的作用，大量的臨床實(shí)踐[10-13]證實(shí)中藥重劑治療惡性腫瘤往往能取得更好的臨床療效。一般情況下，極少單純使用某一味中藥重劑治療惡性腫瘤，通常都是將中藥重劑納入復(fù)方當(dāng)中，或攻毒散結(jié)為主，或?qū)⒐ザ旧⒔Y(jié)與扶正補(bǔ)益相結(jié)合，根據(jù)患者具體病情，合理使用。

原發(fā)性肝癌早期多無(wú)任何不適癥狀，多數(shù)患者在確診時(shí)已屬晚期，錯(cuò)過(guò)手術(shù)機(jī)會(huì)，總體上預(yù)后不良。晚期原發(fā)性肝癌辨證其病機(jī)以肝郁脾虛，痰瘀互阻，主病在肝。其治法主要以疏肝健脾，祛瘀散結(jié)為主。本研究所采用的以扶正為主的中藥重劑方藥在臨床應(yīng)用多年，療效明顯。方中熟地、山藥、山茱萸、補(bǔ)益肝腎，滋水涵木；黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣、利水消腫；郁金、佛手、木瓜、麥芽、白芍疏肝、斂肝、柔肝、養(yǎng)肝；莪術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血、祛瘀散結(jié)，壁虎通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)、大黃祛瘀解毒、利膽退黃；砂仁行氣健胃，化濕和中，并防熟地滋膩礙脾，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。

本研究結(jié)果顯示，以扶正為主的中藥重劑治療介入后中晚期原發(fā)性肝癌，近期療效方面具有較好的腫瘤控制率(P<0.05)；兩組治療后治療組中醫(yī)證候改善明顯(P<0.01)；中藥重劑能明顯提高卡氏評(píng)分(P<0.05)。兩組肝腎功能檢查未出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)(P>0.05)，提示扶正為主的中藥重劑對(duì)肝腎功能無(wú)明顯損傷，用藥具有較高的安全性，且兩種中藥劑型均可改善患者肝功能。

綜上所述，以扶正為主的中藥重劑治療介入后中晚期原發(fā)性肝癌具有較好的疾病控制率，能進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，無(wú)明顯毒副反應(yīng)。下一步可擴(kuò)大樣本，進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，觀察其遠(yuǎn)期臨床療效與安全性評(píng)價(jià)。