胡曉峰， 武雪亮， 孫光源， 楚德英， 王 韜， 孫喜斌， 楊東東

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科，張家口 075000

急性腹部損傷對(duì)機(jī)體的刺激較強(qiáng)烈，可引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)的變化。手術(shù)、麻醉等有創(chuàng)操作可加重機(jī)體損傷程度，引發(fā)代謝紊亂、腸黏膜屏障受損、大量?jī)?nèi)毒素和炎性因子分泌釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，而炎癥反應(yīng)可影響胃腸平滑肌蠕動(dòng)和排空[1]。此外，腹部損傷患者術(shù)后伴不同程度的免疫功能降低，抗感染、抗應(yīng)激反應(yīng)的能力降低[2]。

生長(zhǎng)抑素作為一種抑制性神經(jīng)肽，其主要作用是抑制生長(zhǎng)激素和各種消化酶的分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]表明，生長(zhǎng)抑素能上調(diào)Nrf2通路的表達(dá)活性，干預(yù)急性肺損傷小鼠肺部氧化應(yīng)激損傷的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制高脂誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激水平，對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用。同時(shí)，生長(zhǎng)抑素還能抑制機(jī)體平滑肌收縮、神經(jīng)傳導(dǎo)等，改善組織血供，降低術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的傷害，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[4]。有研究[5]證實(shí)，小劑量紅霉素具有通過抑制炎癥細(xì)胞氧化爆發(fā)和釋放炎癥介質(zhì)而抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的功能，同時(shí)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。目前，關(guān)于生長(zhǎng)抑素聯(lián)合紅霉素對(duì)急性腹部損傷術(shù)后腸蠕動(dòng)功能和應(yīng)激炎性指標(biāo)的影響，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。兩者聯(lián)合應(yīng)用能否促進(jìn)康復(fù)的作用目前尚不清楚。本研究旨在探討生長(zhǎng)抑素聯(lián)合紅霉素對(duì)急性腹部損傷患者術(shù)后腸胃蠕動(dòng)功能和相關(guān)免疫功能、炎性應(yīng)激指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科2014年1月至2016年12月診治的90例腹部損傷后進(jìn)行手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～50歲；(2)術(shù)前確認(rèn)未合并嚴(yán)重臟器損傷；(3)患者均選擇全麻手術(shù)；(4)腹部損傷修補(bǔ)術(shù)為脾臟切除術(shù)、肝臟修補(bǔ)術(shù)、小腸切除吻合術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)；(5)術(shù)后均放置腹腔引流管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)惡病質(zhì)；(3)合并腹部損傷之外的其他系統(tǒng)損傷；(3)出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血；(4)合并腸道慢性疾??；(5)合并免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)用藥不同將患者分為對(duì)照組30例、單藥組30例和聯(lián)合組30例，3組患者性別、年齡、病程及手術(shù)情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組腹部損傷患者臨床資料比較 n=30

1.2 用藥方法 對(duì)照組術(shù)后給予吸氧、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充水電解質(zhì)等常規(guī)處理；單藥組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予紅霉素0.9～1.2 g/d靜脈滴注，療程為5 d；聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予生長(zhǎng)抑素250 μg/h聯(lián)合紅霉素0.9～1.2 g/d靜脈滴注，療程為5 d。3組均未使用促胃腸動(dòng)力藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天清晨抽取靜脈血10 mL，采用ELISA法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10等水平，嚴(yán)格按照說明書操作。觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和平均住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況比較 結(jié)果(表2)表明：聯(lián)合組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯早于單藥組和對(duì)照組，單藥組上述指標(biāo)早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血清Cor水平比較 結(jié)果(表3)表明：3組術(shù)前血清Cor水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組、單藥組術(shù)后第1天、第3天、第5天Cor水平均明顯高于術(shù)前水平(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后第1天、第3天Cor水平明顯高于術(shù)前水平(P<0.05)，術(shù)后第5天趨于術(shù)前水平。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清Cor水平為聯(lián)合組<單藥組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況 , n=30

*P<0.05與對(duì)照組相比；△P<0.05與單藥組相比

表3 3組患者手術(shù)前后血清Cor水平 ， cB/(nmol·L-1), n=30

*P<0.05與術(shù)前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比；▲P<0.05與單藥組相比

2.3 血清CRP水平比較 結(jié)果(表4)表明：3組術(shù)前血清CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組術(shù)后CRP水平均先上升后逐步下降；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清CRP水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清CRP水平均為聯(lián)合組<單藥組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 血清IL-6水平比較 結(jié)果(表5)表明：3組術(shù)前血清IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組、單藥組術(shù)后第1天、第3天、第5天IL-6水平均明顯高于術(shù)前水平；聯(lián)合組術(shù)后第1天、第3天IL-6水平明顯高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后第5天趨于術(shù)前水平。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清IL-6水平為聯(lián)合組<單藥組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 血清IL-10水平比較 結(jié)果(表6)表明：3組術(shù)前血清IL-10水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組術(shù)后IL-10水平均先上升后下降；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清IL-10水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清IL-10水平為聯(lián)合組>單藥組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組患者手術(shù)前后血清CRP水平 ， ρB/(mg·L-1), n=30

*P<0.05與術(shù)前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比；▲P<0.05與單藥組相比

表5 3組患者手術(shù)前后血清IL-6水平 ， ρB/(pg·mL-1), n=30

*P<0.05與術(shù)前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比；▲P<0.05與單藥組相比

表6 3組患者手術(shù)前后血清IL-10水平 ， ρB/(pg·mL-1), n=30

*P<0.05與術(shù)前相比；△P<0.05與對(duì)照組相比；▲P<0.05與單藥組相比

3 討 論

腹部損傷術(shù)后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌，導(dǎo)致各種免疫活性細(xì)胞數(shù)減少、相關(guān)應(yīng)激炎性因子大量釋放，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，出現(xiàn)應(yīng)激介導(dǎo)的免疫抑制效應(yīng)，短期內(nèi)可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，造成機(jī)體抗感染應(yīng)激能力下降，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。同時(shí)受手術(shù)、麻醉等影響，患者胃腸道多呈低氧、低灌流狀態(tài)，腸壁黏膜水腫明顯，各種炎性因子的刺激使腸壁的通透性增加，腸腔中的細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，水電解質(zhì)失衡，導(dǎo)致不同程度的腸麻痹發(fā)生[8-9]。

生長(zhǎng)抑素是一種環(huán)狀肽類激素，內(nèi)含14個(gè)氨基酸，通過與其受體(SSTR1-5)結(jié)合發(fā)揮其生物學(xué)作用。生長(zhǎng)抑素能抑制胃酸、胰高血糖素的分泌，抑制胃蛋白酶、胰蛋白酶等消化酶的活性[10]。此外，生長(zhǎng)抑素可抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，增強(qiáng)黏膜組織內(nèi)自由基清除酶的活性，防止細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生過氧化損傷，降低胃腸道內(nèi)壓力，緩解腸黏膜缺血，保護(hù)腸黏膜屏障功能；促進(jìn)炎癥吸收和消退，松解黏連，加速腸蠕動(dòng)[11]。紅霉素可抑制中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞炎癥轉(zhuǎn)錄因子NF-κB和炎癥介質(zhì)的合成和釋放；其還具有胃動(dòng)素類似的特殊化學(xué)結(jié)構(gòu)，可直接作用于消化道平滑肌細(xì)胞膜上的胃動(dòng)素受體, 發(fā)揮動(dòng)素增效劑的作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[12-13]。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能有助于腹部術(shù)后患者康復(fù)。

血清Cor水平可反映腹部損傷患者圍手術(shù)期的應(yīng)激狀況。血清CRP是一種非特異炎癥標(biāo)志物，是心血管疾病強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子與危險(xiǎn)因子。IL-6是血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞等產(chǎn)生的重要炎癥介質(zhì)之一，能誘導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化，是評(píng)定手術(shù)創(chuàng)傷大小的關(guān)鍵指標(biāo)之一[14]。IL-10是由激活的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性抑制炎性細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)組織器官起一種保護(hù)作用[15]。

本研究顯示，聯(lián)合組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯早于單藥組和對(duì)照組，單藥組上述指標(biāo)早于對(duì)照組，表明生長(zhǎng)抑素聯(lián)合紅霉素能促進(jìn)腹部損傷患者術(shù)后的胃腸蠕動(dòng)，加快康復(fù)，與李培武等[16]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步研究顯示，術(shù)后血清Cor、CRP、IL-6各時(shí)間點(diǎn)水平為聯(lián)合組<單藥組<對(duì)照組，IL-10相反；其中聯(lián)合組術(shù)后第5天血清Cor、IL-6水平均趨于術(shù)前，表明生長(zhǎng)抑素聯(lián)合紅霉素能明顯減輕腹部損傷患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，增強(qiáng)其抗感染能力，加速康復(fù)。

綜上所述，對(duì)于腹部損傷患者，聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和紅霉素可改善術(shù)后應(yīng)激炎性因子水平，利于保持術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)康復(fù)。