查克熙， 楊 敏， 劉冬梅

上海市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200011

同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。正常狀態(tài)下血漿或血清中的Hcy濃度為5～15 μmol/L，遺傳或獲得性因素使得Hcy濃度持續(xù)高于正常值即稱為高Hcy血癥。高Hcy血癥可由5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene-tetrahydrofolate reductase, MTHFR)基因突變致酶活性降低、營養(yǎng)素(如葉酸、維生素B6、維生素B12)缺乏、腎衰竭、腫瘤以及吸煙等多種因素引起[1]。血清Hcy濃度升高可引起氧化應激、內(nèi)皮功能紊亂、炎癥、平滑肌細胞增殖及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激等，進而引起動脈粥樣硬化[2-3]。

糖尿病患者血清Hcy濃度升高，高Hcy血癥是糖尿病代謝異常的一部分，其確切機制尚不完全清楚[4-5]。此外，有研究[6]表明，糖尿病人群容易并發(fā)甲狀腺功能紊亂，是非糖尿病人群的2～3倍，其中以亞臨床甲狀腺功能減退(亞臨床甲減)最常見，而甲狀腺功能紊亂與Hcy代謝異常密切相關[1,7]。鑒于糖尿病、甲狀腺功能紊亂及高Hcy血癥三者間的密切聯(lián)系，本研究擬通過檢測甲狀腺功能正常2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者血清Hcy、甲狀腺功能、糖脂代謝參數(shù)等指標，分析T2DM患者正常值范圍內(nèi)的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)及甲狀腺激素與血清Hcy的潛在相關性，探討其在糖尿病患者高Hcy血癥發(fā)生中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年6月上海市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的甲狀腺功能正常T2DM患者108例，其中男性56例、女性52例，年齡38～82歲，平均(64±10)歲。T2DM依據(jù)1999年WHO關于T2DM診斷標準[8]確診。甲狀腺功能正常定義為TSH 0.3～4.8 mU/L，并且游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)及游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)均在正常參考值范圍。排除1型糖尿病、成人隱匿性自身免疫性糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型糖尿病患者；排除合并高血壓、嚴重缺血性心腦血管疾病和慢性心功能不全、慢性腎功能不全、腫瘤患者；排除既往或現(xiàn)患甲狀腺疾病(臨床/亞臨床甲亢或甲減)、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征、甲狀腺腫瘤患者；排除嗜煙者；排除服用影響甲狀腺激素水平藥物如甲狀腺素、碘、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素等藥物患者。以同期來我院門診進行健康體檢者50例作為對照組。其中，男性26例、女性24例，年齡52～76歲，平均(63±6)歲，排除糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、心腦肝腎等疾病以及甲狀腺疾病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有入選對象均測量身高、體質(zhì)量、血壓，并計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)?？崭箿y定糖化血紅蛋白(HbA1c)、血生化全項、甲狀腺功能、空腹C肽等。甲狀腺激素測定采用時間分辨免疫熒光法，參考范圍：FT3 3.3～8.5 pmol/L，F(xiàn)T4 6.6～24.8 pmol/L，TSH 0.3～4.8 mU/L。參照Xing等[9]的分類方法，將甲狀腺功能正常T2DM組按TSH水平分為4個亞組：G1組(TSH 0.3～0.99 mU/L)，G2組(TSH 1.0～1.89 mU/L)，G3組(TSH 1.9～2.49 mU/L)，G4組(TSH 2.5～4.8 mU/L)。血清Hcy水平采用酶循環(huán)法檢測(檢測試劑盒和配套標準品由浙江亞培生物技術有限公司生產(chǎn))，嚴格質(zhì)控，專人檢測。應用胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評估糖尿病患者的胰島素抵抗水平，應用預估腎小球濾過率(eGFR)評價糖尿病患者的腎臟功能。二甲雙胍使用定義為近3個月內(nèi)連續(xù)使用二甲雙胍，以此為標準將甲狀腺功能正常T2DM組分為使用組和未使用組，分析二甲雙胍使用對血清Hcy水平的影響。

2 結 果

2.1 甲狀腺功能正常T2DM組與對照組基本資料及血清Hcy水平的比較 結果(表1)表明：兩組年齡、性別、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、eGFR、FT3、FT4、TSH差異均無統(tǒng)計學意義；與對照組比較，甲狀腺功能正常T2DM組HbA1c、三酰甘油(TG)、Hcy均顯著升高(P<0.01)。

2.2 甲狀腺功能正常T2DM組Hcy水平相關因素分析 Spearman相關分析顯示，甲狀腺功能正常T2DM組血清Hcy水平與HOMA-IR、TSH正相關(r值分別為0.202、0.198，均P<0.05)，與eGFR顯著負相關(r值為-0.256，P<0.01)，而與年齡、BMI、SBP、DBP、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、FT3、FT4無明顯相關性。對照組血清Hcy水平與FT3、FT4、TSH無明顯相關性。

表1 兩組人群臨床資料及血清Hcy水平的比較

BMI：體質(zhì)指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HbA1c：糖化血紅蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；eGFR：預估腎小球濾過率；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素；Hcy：同型半胱氨酸

偏相關分析顯示，在矯正年齡、性別、SBP、DBP、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C等相關因素后，甲狀腺功能正常T2DM組血清Hcy水平仍與HOMA-IR、lgTSH正相關(r值分別為0.215、0.235，均P<0.05)，與eGFR顯著負相關(r值為-0.310，P<0.01)；而對照組血清Hcy水平與FT3、FT4、lgTSH仍無明顯相關。

2.3 甲狀腺功能正常T2DM組患者不同TSH水平血清Hcy差異的比較 鑒于上述甲狀腺功能正常T2DM組患者血清Hcy水平與TSH的密切聯(lián)系，進一步比較各亞組血清Hcy水平，結果(圖1)顯示：隨著TSH水平逐步升高，血清Hcy水平進行性升高[G1組(14.5±3.4)μmol/L、G2組(14.9±3.8) μmol/L、G3組(16.6±4.3) μmol/L、G4組(17.4±3.3) μmol/L，F(xiàn)=3.78，P<0.05]。

圖1 甲狀腺功能正常T2DM組患者不同TSH水平血清Hcy的比較

TSH：促甲狀腺激素；Hcy：同型半胱氨酸.*P<0.05

2.4 甲狀腺功能正常T2DM組高Hcy血癥危險因素分析 為進一步篩選高Hcy血癥的危險因素，將高Hcy血癥(Hcy>15 μmol/L)賦值為1，正常Hcy (5～15 μmol/L)為0，以Hcy為因變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果(表2)顯示：性別、二甲雙胍使用、HbA1c、TSH水平與高Hcy血癥相關(P<0.15)。

表2 甲狀腺功能正常T2DM組患者高Hcy血癥的單因素分析

BMI：體質(zhì)指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HbA1c：糖化血紅蛋白；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；eGFR：預估腎小球濾過率；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素

進一步以性別、二甲雙胍使用、HbA1c、TSH各亞組為自變量，以Hcy為因變量，進行多因素Logistic回歸分析；TSH按照亞組設置啞變量，指定G1組為參照，將上述指標以向前逐步回歸法納入二分類Logistic回歸分析。結果(表3)顯示：相對于女性，男性發(fā)生高Hcy血癥的風險增加(OR=4.85，95%CI 1.92～12.23)；隨著TSH水平的增加，高Hcy血癥的發(fā)生風險顯著增加，G3組、G4組發(fā)生高Hcy血癥的風險分別是G1組的6.65倍、6.68倍。

表3 甲狀腺功能正常T2DM患者高Hcy血癥的多因素Logistic回歸分析

TSH：促甲狀腺激素

3 討 論

糖尿病是常見的代謝性疾病，糖尿病人群更容易并發(fā)甲狀腺功能紊亂。高Hcy血癥是糖尿病代謝異常的一部分，其發(fā)病機制尚不完全清楚。本研究結果提示甲狀腺功能正常T2DM組患者血清Hcy水平較對照組顯著升高，與研究[4-5]一致。本研究相關分析示，血清Hcy水平與HbA1c及TG、TC、LDL-C等指標不相關，提示血糖、血脂控制水平對血清Hcy代謝無顯著影響，與研究[10]結果相符。校正混雜因素后，血清Hcy水平仍與HOMA-IR正相關，提示胰島素抵抗在糖尿病患者高Hcy血癥的發(fā)病中有一定作用。Fonseca等[11]應用葡萄糖鉗夾實驗研究了胰島素對T2DM和正常人血漿總同型半胱氨酸(total homocysteine, tHcy)的影響，發(fā)現(xiàn)輸注胰島素后，正常人血漿tHcy顯著下降，但T2DM患者血漿tHcy水平并無明顯下降，推測T2DM患者因胰島素抵抗和蛋白質(zhì)代謝紊亂影響了Hcy代謝過程中的一些關鍵酶活性從而導致tHcy升高。糖尿病患者隨著病程延長往往合并不同程度的腎損害，而腎功能是影響血清Hcy水平的重要因素[1]。本研究相關分析顯示，校正混雜因素后，血清Hcy仍與eGFR負相關，提示不同程度的腎功能減退可能是糖尿病患者高Hcy血癥的病因之一。

二甲雙胍是T2DM治療的一線用藥和基本用藥，多項研究報道了二甲雙胍治療對血清Hcy的影響。研究[12]認為，二甲雙胍長期治療可引起維生素B12缺乏，從而導致糖尿病患者血清Hcy升高；研究[13]未觀察到二甲雙胍治療對血維生素B12及Hcy濃度的影響；而研究[14]則認為，二甲雙胍治療能改善胰島素抵抗，從而降低血清Hcy濃度。本研究分析未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者二甲雙胍的使用對高Hcy血癥的發(fā)生有顯著影響，可能與二甲雙胍治療的劑量及療程有關，有待進一步的隨機對照研究及隨訪證實。

目前在甲狀腺功能正常的患者中關于血清Hcy水平與甲狀腺功能指標的相關性研究較少。本研究結果顯示，甲狀腺功能正常T2DM患者血清Hcy水平隨著TSH的升高而逐步、顯著升高，在矯正混雜因素后血清Hcy水平仍與lgTSH顯著正相關，而與FT3、FT4不相關，類似于甲減、亞臨床甲減患者[7,15]。Bamashmoos等[15]報道，甲減患者血tHcy水平較對照組顯著升高，且與TSH水平顯著正相關，與FT4顯著負相關，而與FT3不相關；Diekman等[1]進行的前后對照研究表明，甲減患者血tHcy濃度升高，而甲亢患者則顯著降低，F(xiàn)T4水平是血tHcy的獨立決定因子，血葉酸濃度及肌酐清除率的改變僅能部分解釋tHcy的變化。此外，多項研究[7,16]報道，盡管亞臨床甲減患者血tHcy濃度與對照組差異無統(tǒng)計學意義，但在所有研究對象中血TSH與tHcy水平顯著正相關[7]。也有研究得到不同的結論，Zhang等[17]報道在甲狀腺功能正常的糖尿病患者中，高Hcy血癥與FT4水平顯著相關，而與TSH及FT3不相關。

本研究中，甲狀腺功能正常T2DM患者血TSH水平與Hcy相關的機制尚不清楚，推測一方面可能與葉酸、維生素B6或維生素B12缺乏有關。有研究[18]證實，補充葉酸、維生素B6、維生素B12能降低血清Hcy水平。Wang等[18]報道，甲狀腺自身抗體(TG-Ab，TPO-Ab)陽性的患者，即使甲狀腺功能大部分仍能維持正常，其維生素B12缺乏的發(fā)生率仍較對照組升高，從而導致血清Hcy濃度升高。本研究未檢測患者甲狀腺自身抗體，在正常值范圍內(nèi)TSH相對較高組甲狀腺自身抗體陽性率是否較TSH相對較低組升高有待進一步研究證實。另一方面，TSH是否對Hcy的形成(如MTHFR活性)及清除有直接或間接的影響有待進一步研究證實。研究[19]證實，甲減患者MTHFR活性降低，而甲亢患者MTHFR活性則升高。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，相對于女性，男性發(fā)生高Hcy血癥的風險增加(OR=4.85)，與研究[19]結論相似。該研究報道，血漿Hcy濃度存在性別和年齡的差異，男性高于女性，并隨著年齡增加而逐漸升高。本研究結果未發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平與年齡相關，可能與本課題病例數(shù)偏少有關。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究系橫斷面研究，對判斷血清Hcy升高的因果關系有一定欠缺，如能對患者甲狀腺功能進行長期隨訪，可能更有助于判斷甲狀腺功能與Hcy水平的關系；其次，本研究樣本量偏小，可能影響實驗結果的準確性及代表性。

綜上所述，本研究顯示，甲狀腺功能正常T2DM患者血清Hcy水平升高，正常值范圍內(nèi)的TSH即顯著影響其Hcy水平，男性及正常高值的TSH是高Hcy血癥的獨立危險因素。由于高Hcy血癥易通過補充維生素B6、維生素B12和葉酸等糾正，因此建議對糖尿病患者TSH水平處于正常高值者適當補充維生素B6、維生素B12及葉酸。