張 瑾,張建華,趙欣媛, 鄭雪絨,楊 帆, 李秀娟

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(西安 710038)

主題詞 產(chǎn)后期 中醫(yī)康復(fù) @產(chǎn)后復(fù)健散 @產(chǎn)后心理狀態(tài)

分娩是絕大多數(shù)育齡女性都會(huì)經(jīng)歷的正常生理過程，然而在分娩前后，產(chǎn)婦的生理與心理均會(huì)出現(xiàn)較大變化[1-3]。分娩后大多數(shù)產(chǎn)婦可存在有不同程度的宮縮痛、子宮復(fù)舊、泌乳量不足等問題及惡露不凈、尿潴留等各種并發(fā)癥[4-6]。分娩后產(chǎn)婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等功能以及激素水平均處于重要的恢復(fù)期，而此時(shí)正是新生兒健康生長的關(guān)鍵時(shí)期，因此產(chǎn)后盡早康復(fù)對于產(chǎn)婦與新生兒的身心健康均具有重要意義。本院結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，制定出產(chǎn)后康復(fù)按摩方法，擬定產(chǎn)后復(fù)健散應(yīng)用于產(chǎn)后康復(fù)中，能夠有效促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)并提高產(chǎn)褥期產(chǎn)婦生活質(zhì)量，繼而提高新生兒質(zhì)量。為了客觀評估產(chǎn)后復(fù)健散聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)按摩(后簡稱聯(lián)合康復(fù))的應(yīng)用效果，特開展本次研究，現(xiàn)將研究情況于后文中作詳細(xì)闡述。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月間在本院分娩的384例產(chǎn)婦作為本次研究資料，入選產(chǎn)婦均符合下列標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后可見精神萎靡、納差、泌乳不暢等各類產(chǎn)后不適；②在完全了解本次研究內(nèi)容后自愿入組并取得知情同意書的產(chǎn)婦；③年齡<40歲的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊高征、子癇、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科疾病的產(chǎn)婦；②合并2型糖尿病、心臟疾病、甲狀腺疾病等基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦；③合并心、肺、肝、腎功能不全的產(chǎn)婦；④合并凝血功能障礙、免疫功能障礙的產(chǎn)婦；⑤分娩過程中發(fā)生急危重癥的患者；⑥有精神疾病史或合并精神疾病的產(chǎn)婦；⑦有特殊個(gè)人、家庭或民族習(xí)慣無法配合產(chǎn)后按摩等相關(guān)治療的產(chǎn)婦；⑧合并意識功能障礙、溝通障礙的產(chǎn)婦。將入選的384例產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行均分，使對照組與研究組各納入192例。對照組產(chǎn)婦年齡為22～38歲，平均(28.12±8.36)歲；孕周35～41周，平均(38.92±3.64)周；順產(chǎn)64例，剖宮產(chǎn)128例；初產(chǎn)婦152例，經(jīng)產(chǎn)婦40例；單胎176例，雙胎16例。研究組產(chǎn)婦年齡為22～39歲，平均(28.19±8.39)歲；孕周34～41周，平均(38.89±3.61)周；順產(chǎn)72例，剖宮產(chǎn)120例；初產(chǎn)婦148例，經(jīng)產(chǎn)婦44例；單胎172例，雙胎20例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

2 治療方法 對照組給予常規(guī)產(chǎn)后干預(yù)，母嬰同室，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)方法，常規(guī)清潔外陰、手術(shù)傷口常規(guī)換藥，指導(dǎo)個(gè)人清潔方法；禁止負(fù)重、劇烈活動(dòng)；給予產(chǎn)后飲食指導(dǎo)；積極預(yù)防便秘，術(shù)后早期指導(dǎo)產(chǎn)婦下床活動(dòng)預(yù)防下肢靜脈血栓的形成；遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持以及對癥治療等。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予聯(lián)合康復(fù)干預(yù)，自擬產(chǎn)后復(fù)健散方劑組成：生黃芪30 g，炒棗仁24 g，益母草20 g，澤蘭、云苓各15 g，炒白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、桃仁、遠(yuǎn)志、路路通、炙甘草各10 g，橘絡(luò)6 g；產(chǎn)后關(guān)節(jié)肌肉酸痛加威靈仙10 g，羌活、獨(dú)活各6 g；產(chǎn)后便秘加火麻仁12 g，枳殼10 g；產(chǎn)后口干咽燥加麥冬12 g，沙參10 g；產(chǎn)后抑郁加龍骨與牡蠣各15 g，柴胡10 g；食欲不振者加雞內(nèi)金24 g，生麥芽15 g；產(chǎn)后1～3 d以水煎服，1劑/d，分早晚溫服；癥狀緩解顯著者4～7 d可改為將上述藥物研為粉末取20 g/次，以滾開水沖后自然冷卻取上清液溫服， 2次/d，緩解不顯著者持續(xù)服用湯劑。產(chǎn)后康復(fù)按摩，排盡尿液后開始按摩，①產(chǎn)婦取坐位，先頭面部按摩，輕揉輕按產(chǎn)婦的太陽穴、人中、攢竹穴等面部穴位及百會(huì)穴、四神聰穴，揉捏耳廓；②骶骨按摩，從下向上推按骶骨；③產(chǎn)婦取仰臥位，環(huán)形輕揉腹部，剖宮產(chǎn)注意避免創(chuàng)口，輕按中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、天樞穴、大橫穴，從兩側(cè)向中央輕推雙側(cè)胯部及恥骨作合攏按摩，順產(chǎn)婦延長恥骨合攏按摩時(shí)間；④乳房按摩，輕按產(chǎn)婦的膻中穴、中府穴、乳根穴、天池穴，環(huán)乳輕揉、以五指疏抓雙乳；⑤心理疏導(dǎo)，按摩過程中注意與產(chǎn)婦溝通，并解答其疑問，對產(chǎn)婦進(jìn)行專業(yè)心理疏導(dǎo)，心理癥狀較重的安排正念認(rèn)知、音樂療法、芳香療法等專項(xiàng)心理治療；每次按摩時(shí)間約30 min。按摩時(shí)注意保護(hù)產(chǎn)婦隱私。兩組均以7 d為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理狀態(tài)、疼痛程度、睡眠質(zhì)量、子宮與臨床指標(biāo)：產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、首次排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間的恢復(fù)情況、泌乳情況以及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況；出院后隨訪1年，分別于出院后半年、1年時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的泌乳與嬰兒優(yōu)良率。心理狀態(tài)采取SAS焦慮自評量表與SDS抑郁自評量表評估，產(chǎn)后宮縮疼痛程度以視覺模擬評分法VAS評估，睡眠質(zhì)量依據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(PSQI)評估[7-9]。泌乳量依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評估[10]。以雙側(cè)乳房均飽滿，24 h內(nèi)可哺乳8次及以上，可滿足新生兒喂養(yǎng)量，新生兒的情緒平穩(wěn)、睡眠良好為優(yōu)；雙側(cè)乳房基本飽滿，可部分滿足新生兒喂養(yǎng)量需添加配方奶喂養(yǎng)，新生情緒基本平穩(wěn)，睡眠較好為良；以雙乳松弛，手?jǐn)D可見少許乳汁，無法滿足新生兒的需求，主要依靠配方奶喂養(yǎng)，新生兒情緒欠平穩(wěn)，睡眠尚可為差。隨訪中，泌乳與嬰兒優(yōu)良均依據(jù)上述泌乳量標(biāo)準(zhǔn)評估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中等級數(shù)據(jù)采取非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以卡方檢驗(yàn)；以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 兩組心理狀態(tài)、疼痛程度、睡眠質(zhì)量比較 見表1。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后心理狀態(tài)、產(chǎn)后宮縮疼痛程度及產(chǎn)后睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)后心理狀態(tài)、疼痛程度與睡眠質(zhì)量對比

2 兩組子宮與臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較 見表2。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、首次排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均較對照組短，子宮體積與宮底下降高度均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組子宮與臨床指標(biāo)恢復(fù)情況對比

3 兩組泌乳情況比較 見表3。研究組泌乳優(yōu)良率為97.92%，對照組泌乳優(yōu)良率為77.08%；研究組泌乳情況總體水平優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組泌乳情況評估對比[例(%)]

4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥比較 見表4。研究組術(shù)后產(chǎn)發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，對照組為31.25%，研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組隨訪情況比較 見表5。隨訪半年時(shí)，研究組產(chǎn)婦泌乳量優(yōu)良率與嬰兒優(yōu)良率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪1年時(shí)，兩組產(chǎn)婦泌乳量優(yōu)良率與嬰兒優(yōu)良率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表5 隨訪母嬰情況統(tǒng)計(jì)對比[例(%)]

討 論

產(chǎn)婦在分娩后機(jī)體的諸多功能、激素水平等均發(fā)生較大改變，使得產(chǎn)婦身心均可出現(xiàn)諸多變化，而這一時(shí)間對于產(chǎn)婦恢復(fù)與新生兒健康成長均至關(guān)重要。產(chǎn)后抑郁焦慮是一組非精神病性的心理癥候群，部分患者可持續(xù)數(shù)周。產(chǎn)婦分娩后多存在有產(chǎn)后體虛、睡眠質(zhì)量下降、活動(dòng)減少、疼痛刺激等情況易導(dǎo)致子宮復(fù)舊不全，從而發(fā)生宮縮不良、惡露不盡等并發(fā)癥[11-13]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更易發(fā)生尿潴留、創(chuàng)口感染疼痛、深靜脈栓塞、產(chǎn)后出血量大等并發(fā)癥從而對產(chǎn)后康復(fù)形成不良影響。

產(chǎn)后康復(fù)按摩是產(chǎn)科近些年來的新型課題，也是一種將中醫(yī)傳統(tǒng)按摩治療手段與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論有機(jī)結(jié)合的新型康復(fù)治療舉措。產(chǎn)后進(jìn)行乳房按摩并結(jié)合中醫(yī)穴位按壓能夠有效疏通乳腺管，提高局部的血供，從而起到促進(jìn)乳汁分泌與排出的作用[13-15]。產(chǎn)后對頭面部穴位進(jìn)行按摩能夠增強(qiáng)頭部血供，緩解產(chǎn)后頭痛、提神醒腦。對腹部、骶骨、恥骨的按摩與穴位按壓可疏通脈絡(luò)、活血散瘀、暢通氣機(jī)、理筋整復(fù)，從而起到促進(jìn)子宮復(fù)舊、緩解宮縮疼痛、恢復(fù)相關(guān)功能等作用。按摩過程中的舒適感及按摩療效可有效緩解產(chǎn)婦心理焦慮、抑郁癥狀，按摩過程中的交流可極大的平復(fù)產(chǎn)婦的各種心理顧慮。專業(yè)心理干預(yù)方法能夠有效治療產(chǎn)婦的心理癥狀，預(yù)防意外事件的發(fā)生。

中醫(yī)理論認(rèn)為產(chǎn)婦的分娩過程可導(dǎo)致產(chǎn)婦氣虛、血瘀、血虧，產(chǎn)后各種不適及并發(fā)癥均以此為基礎(chǔ)，因此產(chǎn)后應(yīng)以補(bǔ)氣滋陰、活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)治療各種產(chǎn)后不適。本次研究中本院以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代產(chǎn)科臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定出自擬產(chǎn)后復(fù)健散進(jìn)行治療，方中生黃芪藥性甘溫，具有固表止汗，利水消腫功效，可補(bǔ)氣以托瘡而生肌，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合;益母草可活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒，利水消腫;澤蘭有活血化瘀、理氣以通經(jīng)絡(luò)的功效，該對藥合用對于產(chǎn)后惡露的排出、抑制多種微生物以及子宮的康復(fù)均具有良好的功效;云苓健脾滲濕、寧心、安神、定志;炒白術(shù)性溫、味苦、甘,歸脾、胃經(jīng)，可健脾益氣、燥濕、利水、和胃止汗;當(dāng)歸其性溫、味甘、辛，歸心、肝、脾經(jīng)。當(dāng)歸活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便，本品與黃芪配伍強(qiáng)化了補(bǔ)血之功效。川芎為血中之氣藥，性溫、味辛，歸心、肝膽經(jīng)，具有行氣活血、祛風(fēng)止痛功效;桃仁有活血祛瘀、止咳平喘、潤腸通便功效，多用于瘀血所致的經(jīng)閉、痛經(jīng)、癥瘕痞塊、腸燥便秘，對于產(chǎn)后便秘、惡露排出不暢具有很好的效果;炒棗仁有益陰斂汗、養(yǎng)心安神功效，多用于肝血不足的心煩不寧、怔忡、失眠，以及自汗、盜汗等;遠(yuǎn)志性微溫、味苦、辛，入腎、心肺經(jīng)，祛痰開竅、安神益智，多用于失眠多夢，健忘、心悸、怔忡，該品苦辛，既能宣泄以開心氣，又可通達(dá)以寧心神;橘絡(luò)、路路通疏通乳腺、通經(jīng)下乳;炙甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果表明，研究組產(chǎn)后心理狀態(tài)、產(chǎn)后宮縮疼痛程度及產(chǎn)后睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合康復(fù)的應(yīng)用可有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后的心理癥狀、減輕產(chǎn)后宮縮疼痛、提高產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量。研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、首次排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均較對照組短，子宮體積與宮底下降高度均優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合康復(fù)的應(yīng)用可有效促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮恢復(fù)并縮短產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)研究組產(chǎn)婦的泌乳量與并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合康復(fù)的應(yīng)用能夠促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌，從而有利于新生兒的健康成長，并可有效降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪半年時(shí)，研究組產(chǎn)婦泌乳優(yōu)良率仍優(yōu)于對照組，提示產(chǎn)后復(fù)健散聯(lián)合康復(fù)按摩對于產(chǎn)婦分娩后遠(yuǎn)期泌乳質(zhì)量具有明確的改善作用，此時(shí)研究組嬰兒優(yōu)良率高于對照組，主要是由于母乳無法滿足嬰兒需要，以配方奶粉哺育嬰兒時(shí)嬰兒的感覺、味覺以及心理感受均無法達(dá)到母乳喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，而使嬰兒出現(xiàn)免疫力欠佳、情緒躁動(dòng)等問題所致。隨訪一年時(shí)，兩組產(chǎn)婦泌乳量與嬰兒優(yōu)良率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要與多數(shù)產(chǎn)婦此時(shí)已經(jīng)開始或完成斷奶有關(guān)，并且隨著嬰兒逐漸增加母乳以外的飲食而對母乳的依賴性有所降低密切相關(guān)。

綜上所述，產(chǎn)后復(fù)健散聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)按摩，能夠有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后的心理癥狀、提高睡眠質(zhì)量、促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳，并對提高產(chǎn)婦預(yù)后泌乳質(zhì)量與嬰兒預(yù)后質(zhì)量均具有積極作用。因此，我們認(rèn)為于前產(chǎn)后給予產(chǎn)后復(fù)健散聯(lián)合產(chǎn)后康復(fù)按摩復(fù)健對于產(chǎn)婦康復(fù)與新生兒健康成長均具有重要的促進(jìn)作用。