潘駿良 楊軍 黃琦

急性乳突炎是耳鼻喉科的一種常見疾病，是乳突氣房黏膜特別是乳突骨質(zhì)的急性化膿性炎癥，多見于兒童[1～3]。急性乳突炎絕大多數(shù)都繼發(fā)于急性中耳炎，發(fā)病率約為0.002 9～0.004 2%[4]。自20世紀90年代以來，由于抗生素濫用導致的潛在耐藥菌株及抗生素在急性中耳炎中的限制應用使得急性乳突炎的發(fā)病率較以往顯著提高[5,6]；與成人相比，兒童急性乳突炎的發(fā)生發(fā)展較快，全身癥狀重，出現(xiàn)并發(fā)癥的速度快，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于成人，約占急性乳突炎患兒的28%[5,7]。

乳突炎的并發(fā)癥分為顱內(nèi)并發(fā)癥和顱外并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥包括乙狀竇血栓、乙狀竇周圍膿腫、耳源性腦膿腫、耳源性腦膜炎、硬腦膜外膿腫等，顱外并發(fā)癥包括周圍性面神經(jīng)麻痹、耳后骨膜下膿腫、Bezold膿腫、迷路炎、巖錐炎等。文獻報道目前急性乳突炎并發(fā)癥多為顱外并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥較少[6,7]。但由于兒童發(fā)病急驟，病程進展快，如不及時治療甚至會危及生命。本文擬通過回顧性分析2004～2015年間因急性乳突炎并發(fā)癥入住上海交通大學附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科患兒的臨床資料，探討兒童急性乳突炎并發(fā)癥的診斷及治療策略。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2004～2015年住院治療的23例至少并發(fā)一項并發(fā)癥的急性乳突炎患兒的臨床資料，其中，男13例(56.5%)，女10例(43.5%)，年齡3月～10歲，平均4.0±2.53歲。23例患兒中16例(69.57%)并發(fā)患耳耳后骨膜下膿腫；5例患兒(21.74%)并發(fā)周圍性面神經(jīng)癱瘓,面癱程度HB分級Ⅱ～Ⅳ級不等，其中1例同時合并耳后骨膜下膿腫；1例患兒(4.35%)并發(fā)乙狀竇血栓形成，患兒明顯高熱，枕后疼痛，同時伴有腦白質(zhì)病變；1例患兒(4.35%)并發(fā)敗血癥、迷路炎、腦膜炎及骨膜下膿腫。23例患兒臨床癥狀見表1。

表1 23例患兒急性乳突炎并發(fā)癥類型及臨床癥狀分布(例)

注：同一例患兒可以有幾種并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)。

1.2治療方法 23例患兒均行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式見表2，其中9例患兒術(shù)中取乳突腔內(nèi)分泌物送細菌培養(yǎng)，術(shù)后均給予抗感染及對癥治療，2例廣泛耐頭孢菌素類肺炎球菌感染患兒給予敏感的萬古霉素抗感染治療。

表2 不同并發(fā)癥患兒的手術(shù)治療方式及例數(shù)分布

2 結(jié)果

2.123例患兒的臨床療效 16例并發(fā)耳后骨膜下膿腫患兒均痊愈出院；5例周圍性面癱患兒術(shù)后4例出院時面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級，1例出院時恢復至Ⅱ級，后失訪；1例乙狀竇血栓患兒術(shù)后發(fā)熱及耳痛癥狀消失，站立穩(wěn)，但行走仍未完全恢復，轉(zhuǎn)兒內(nèi)科進一步治療腦白質(zhì)病變；1例多并發(fā)癥患兒(敗血癥+迷路炎+腦膜炎+骨膜下膿腫)雖然及時行乳突根治術(shù)并用萬古霉素等加強抗感染治療，但由于患兒就醫(yī)晚，感染播散，全身癥狀嚴重，家屬放棄治療，自行出院后失訪。

9例患兒分泌物細菌學培養(yǎng)顯示，5例(55.6%,5/9)陽性，且均為肺炎鏈球菌，均對青霉素耐藥，其中2例為廣泛耐頭孢菌素類藥物肺炎鏈球菌。

2.2典型病例 病例1：患兒女，4歲，因“發(fā)熱7天，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻唇溝變淺1天”入院。入院體檢：面神經(jīng)功能HB-Ⅳ級，鼓膜增厚且標志不清，顳骨CT示左側(cè)中耳乳突內(nèi)見異常密度影(圖1)。患兒入院后予抗生素抗感染、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療。3日后全麻下行改良乳突根治術(shù)及面神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)中見鼓竇入口處肉芽組織增生、阻塞，清除肉芽，面神經(jīng)水平段和垂直段減壓。出院時患兒發(fā)熱癥狀消失，左側(cè)面神經(jīng)功能恢復至HB-Ⅱ級。

圖1 病例1顳骨CT圖像 a.面神經(jīng)水平段周圍骨質(zhì)破壞,乳突腔軟組織密度影;b.面神經(jīng)水平段不清,乳突腔軟組織密度影

例2：患兒女，3歲，因“發(fā)熱3周，左耳痛伴行走不穩(wěn)2周”入院。顳骨CT示左耳中耳乳突炎，左乳突后壁骨皮質(zhì)破壞，MRI示乳突腔炎癥，腦白質(zhì)病變。體檢見左側(cè)鼓膜琥珀色，鼓室內(nèi)見積液。入院后給予抗生素、激素等對癥治療，5日后行改良乳突根治術(shù)；術(shù)中見乳突骨皮質(zhì)破損，切開部分壞死骨質(zhì)后，見膿腔，內(nèi)有膿液；清除病變并切除囊壁，磨除乳突壞死骨質(zhì)，見乙狀竇已機化。術(shù)后患兒發(fā)熱及耳痛癥狀消失，站立穩(wěn)，行走仍未完全恢復，遂轉(zhuǎn)兒內(nèi)科進一步治療腦白質(zhì)病變(圖2)。

圖2 病例2顳骨CT圖像 a.乙狀竇與乳突腔間骨皮質(zhì)破壞,乳突腔充滿陰影(水平位);b.乙狀竇與乳突腔間骨皮質(zhì)破壞,乳突腔充滿陰影(冠狀位);c.乳突輪廓化后可見乙狀竇已蒼白機化;d.乳突腔鼓竇入口可見酥軟肉芽完全堵塞

3 討論

結(jié)合臨床癥狀、體征及近期的急性中耳炎病史，兒童急性乳突炎較易診斷，治療后預后大多良好；而出現(xiàn)并發(fā)癥的急性乳突炎患兒癥狀較重，有研究表明大部分患兒的并發(fā)癥在急性乳突炎癥狀出現(xiàn)2周內(nèi)發(fā)生[6]，因此，若患兒經(jīng)抗生素治療2周后感染仍未控制，其癥狀加重，應警惕急性乳突炎并發(fā)癥的發(fā)生，必要時應行影像學檢查進一步排查。小部分患兒發(fā)病前無急性中耳炎的病程，甚至因使用抗生素而掩蓋了急性乳突炎的表現(xiàn)，這些患兒常以周圍性面癱或骨膜下膿腫等并發(fā)癥為首要表現(xiàn)[7]。本研究中21例患兒在并發(fā)癥出現(xiàn)前2周內(nèi)均有上呼吸道或耳部感染史，其中2例患兒在急性乳突炎并發(fā)癥出現(xiàn)前僅以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)，無耳部癥狀，這可能是因為應用抗生素致癥狀被掩蓋。此外，本組對象中并發(fā)耳后骨膜下膿腫的例數(shù)為最多，其次為周圍性面癱，與國外報道相類似[7]。

急性乳突炎及并發(fā)癥的影像學診斷主要依靠高分辨率顳骨CT，尤其適用于臨床癥狀不典型的并發(fā)癥患兒[8]。顳骨CT檢查在明確顱內(nèi)外并發(fā)癥的同時也能確定病變范圍，有文獻報道，CT檢查對于顱內(nèi)并發(fā)癥的靈敏度為97%，陽性預測值94%[9,10]。CT圖像中顯示乳突氣房及鼓室內(nèi)炎癥病灶的陰影范圍及周圍骨質(zhì)的破壞程度對手術(shù)有一定的指導意義，而對于同時存在顱內(nèi)并發(fā)癥的患者則還需行MRI檢查鑒別診斷及確定手術(shù)方式[9]。

大部分學者認為抗生素在急性乳突炎的治療中尤為重要[11,12]。急性乳突炎在嚴格控制抗生素的國家發(fā)病率(0.003 5%～0.004 2%)較廣泛使用抗生素的國家(0.001 2%～0.002%)高2～3倍[4]。急性乳突炎主要致病菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌，少數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，極少報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；因此，發(fā)病早期可以經(jīng)驗性使用抗生素，然后根據(jù)膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果改用敏感藥物[13]。由于抗生素的廣泛使用，目前急性乳突炎分泌物的細菌培養(yǎng)陰性率為9%～54%[13～15]，本組對象術(shù)中取乳突腔內(nèi)分泌物行細菌培養(yǎng)，5例培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，陰性率為44.4%(4/9)，與文獻報道相近。需要注意的是，應用抗生素的同時也導致了乳突炎并發(fā)癥的不典型性，因此，需嚴格按照指征使用抗生素。

相比藥物治療，手術(shù)治療對出現(xiàn)并發(fā)癥的急性乳突炎患兒更為重要。目前急性乳突炎手術(shù)的指征為：①骨膜下膿腫形成且患兒年齡>30個月(或重量超過15公斤)；②出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥；③乳突內(nèi)膽脂瘤形成；④化膿性耳漏，乳突內(nèi)肉芽形成并經(jīng)局部及全身抗感染治療2周無明顯效果[12,16～18]。大部分研究者對于嬰幼兒(月齡<30個月或體重小于15公斤)施行乳突根治術(shù)仍持保守態(tài)度，多建議行藥物保守治療[11]；但在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)可以作為一種選擇。對于絕大多數(shù)急性乳突炎伴并發(fā)癥患兒，手術(shù)是必須的。對于出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的患兒，應當在48～72小時內(nèi)盡快去除乳突病灶，如錯過最佳手術(shù)時機容易造成感染播散，最終致不良預后。術(shù)式根據(jù)并發(fā)癥的種類有所不同，對于顱外并發(fā)癥，手術(shù)的目的主要是清除感染病灶，減少炎癥對正常組織結(jié)構(gòu)的刺激，加快其恢復；乳突切開術(shù)多用于單純骨膜下膿腫形成，改良乳突根治術(shù)用于病變累及上鼓室及鼓竇的患兒，手術(shù)能使得乳突腔內(nèi)膿液引流通暢，有利于抗生素治療，同時也減少感染進一步向顱內(nèi)播散的風險[19，20]。本研究中16例單純骨膜下膿腫患兒中15例行乳突切開術(shù)，1例因上鼓室及鼓竇大量肉芽堵塞行改良乳突根治術(shù)；1例乙狀竇血栓患兒行改良乳突根治術(shù)，術(shù)中見鼓竇入口肉芽阻塞，鼓竇、乙狀竇已蒼白機化。面神經(jīng)骨管減壓適用于并發(fā)周圍性面癱的患兒，減壓的范圍一般為面神經(jīng)腫脹或被周圍破壞骨質(zhì)壓迫的部分，常見于水平段及部分垂直段，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護儀監(jiān)測可提供面神經(jīng)功能的信息；本組5例面癱患兒在開放乳突腔同時行面神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)后療效好。乳突根治術(shù)一般不用于兒童，本研究中僅1例重癥患兒為清除廣泛病灶而施行該術(shù)式。本組病例中，除1例因敗血癥至全身衰竭外，其余病例均恢復良好。

鼓膜置管對于乳突炎的治療效果目前仍存在爭議，對于急性乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫患兒，行乳突切開術(shù)后，鼓膜置管與否在治愈率方面沒有明顯差異[21]，但對于病變范圍較廣的患兒，單純?nèi)橥磺虚_術(shù)輔以鼓膜置管術(shù)有較好的療效，鼓膜置管術(shù)不僅可加強乳突及鼓室的引流，同時也給術(shù)后藥物滴注提供了直接通道。因此，鼓膜置管與否取決于鼓竇是否充分通暢及后鼓室是否切開，鼓膜置管可避免后鼓室切開。本研究中對11例術(shù)中見鼓竇黏膜腫脹明顯的患兒行鼓膜置管術(shù)，置管后膿液引流通暢，并通過置管滴注敏感抗生素后患兒均痊愈。

大部分急性乳突炎并發(fā)癥患兒依據(jù)癥狀、體征及中耳炎病史可明確診斷，但部分患者會因抗生素的使用掩蓋了乳突炎的表現(xiàn)，導致診斷、治療的滯后，需行影像學檢查以進一步確診。目前急性乳突炎并發(fā)癥的治療首選手術(shù)清除病灶，輔以抗生素治療，鼓膜置管術(shù)能起到加強引流及直接給藥的作用。