鄭欽 沈敏 吳燕秋 朱國(guó)麗 Kim Hakyung

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱“腦癱”)是一組運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起，常伴有認(rèn)知、語(yǔ)言、感知、行為障礙和癲癇等[1]。約有75%的腦癱兒童有不同程度的語(yǔ)言障礙[2]，患兒不能像正常同齡兒童一樣表達(dá)和理解語(yǔ)言以及用語(yǔ)言進(jìn)行交流，從而影響患兒與他人、與社會(huì)間的交往，阻礙患兒智力及社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)育[3]；同時(shí)，由于肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，患兒活動(dòng)范圍較小，缺少同伴游戲，也不能適齡地進(jìn)入學(xué)前教育，進(jìn)一步加重了患兒的各種心理和行為問(wèn)題，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。近些年來(lái)，對(duì)于腦癱患兒，在不斷探索適合我國(guó)國(guó)情的康復(fù)模式的同時(shí)，也在尋求一些積極的能促進(jìn)腦癱兒童全面發(fā)展的康復(fù)治療方法[4]。游戲治療已經(jīng)被西方國(guó)家廣泛運(yùn)用，在中國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)也已積極引進(jìn)和運(yùn)用，而在祖國(guó)大陸，游戲治療尚處于起步階段[5]。游戲治療的本質(zhì)是結(jié)合游戲的形式達(dá)到治療目標(biāo)的一種心理服務(wù)工作[5]，小組游戲療法就是將每個(gè)訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計(jì)成一個(gè)個(gè)生動(dòng)有趣的小游戲，將能力相近、性格互補(bǔ)的患兒以3～4人為一組，最大程度發(fā)揮其主觀能動(dòng)性的一種治療方法。本研究擬采用個(gè)別訓(xùn)練聯(lián)合小組游戲的治療方法對(duì)腦癱患兒進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，探討該方法用于腦癱并語(yǔ)言障礙患兒語(yǔ)訓(xùn)的技巧及療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)S-S(sign-significate relations)語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法[7]評(píng)定為語(yǔ)言障礙；③年齡2.0～8.0歲(主要為學(xué)齡前兒童，處于語(yǔ)言關(guān)鍵期)；④排除聽(tīng)力障礙、視力障礙、孤獨(dú)癥等合并癥。選取2012年2月～2016年2月上海市康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心收治，符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的65例腦癱合并語(yǔ)言障礙的患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(33例)和對(duì)照組(32例)；觀察組中，男21例，女12例，年齡2.8～7歲，平均4.45±1.55歲；對(duì)照組中，男22例，女10例，年齡3～7.1歲，平均4.32±1.16歲；2組患兒性別、年齡、父母的受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及家庭康復(fù)情況等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2語(yǔ)言訓(xùn)練方法

1.2.1訓(xùn)練環(huán)境及模式 在安靜、寬敞、安全的治療室內(nèi)進(jìn)行，對(duì)照組采用一對(duì)一的個(gè)別訓(xùn)練形式，治療師和患兒對(duì)面而坐進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練；觀察組采用每周1節(jié)個(gè)別訓(xùn)練課及2節(jié)小組游戲課的語(yǔ)言訓(xùn)練形式，患兒以治療師為中心圍成扇形就坐，每位患兒由1位家長(zhǎng)陪同(主要是母親，坐著患兒身后必要時(shí)給予輔助)進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練。2組均為每日治療1次，每周3次，每次治療30 min，3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，共6個(gè)月。

1.2.2個(gè)體化語(yǔ)言訓(xùn)練 ①呼吸訓(xùn)練：最長(zhǎng)聲時(shí)訓(xùn)練(發(fā)長(zhǎng)音/a/、/i/音)、吹蠟燭、吹氣笛等；②口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：用壓舌板或口腔訓(xùn)練工具進(jìn)行舌操練習(xí)，適時(shí)用少許零食誘導(dǎo)或棉簽蘸取冰水增加口腔黏膜的感知覺(jué)；③構(gòu)音訓(xùn)練：用構(gòu)音訓(xùn)練卡片(依據(jù)漢語(yǔ)拼音21個(gè)聲母、37個(gè)韻母的發(fā)音順序編制的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、三音節(jié)詞等)進(jìn)行有針對(duì)性的構(gòu)音矯治訓(xùn)練；④理解能力訓(xùn)練：常見(jiàn)實(shí)物、形狀、顏色及圖卡等的指認(rèn)和配對(duì)等；⑤表達(dá)訓(xùn)練：姿體語(yǔ)言的表達(dá)(如打招呼)、情緒的表達(dá)(如微笑、生氣等)及看圖片表達(dá)詞語(yǔ)或句子。

1.2.3小組游戲治療[8，9]①呼吸訓(xùn)練游戲：用絲帶模擬“拉大鋸”的游戲來(lái)發(fā)長(zhǎng)音、用比賽的形式吹氣笛等，有進(jìn)步表現(xiàn)的患兒給予貼紙獎(jiǎng)勵(lì)。②口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練游戲：播放舌操的兒歌、輪流選取1名兒童作為模特，由治療師進(jìn)行示范，其他家長(zhǎng)跟隨治療師進(jìn)行練習(xí)，此項(xiàng)訓(xùn)練可以讓患兒躺在墊子上進(jìn)行，用口腔訓(xùn)練工具輔助。③構(gòu)音訓(xùn)練游戲：用“變魔術(shù)”的方式出示構(gòu)音卡片，發(fā)音正確的患兒給予獎(jiǎng)勵(lì)。④主題訓(xùn)練游戲：如“超市購(gòu)物”主題，認(rèn)識(shí)蔬菜和水果，可以用仿真玩具增加游戲的趣味性。⑤社會(huì)交往游戲：治療師唱自編的“點(diǎn)名歌”，要求點(diǎn)到名的患兒答“到”，然后向治療師問(wèn)好、握手擁抱，再向其他患兒?jiǎn)柡?、握手擁抱；?xùn)練結(jié)束時(shí)唱“拜拜歌”，患兒之間相互揮手告別(沒(méi)有口語(yǔ)能力的患兒在家長(zhǎng)輔助下使用肢體語(yǔ)言)。⑥角色扮演游戲：認(rèn)識(shí)“動(dòng)物寶寶”、“數(shù)字寶寶”、“顏色寶寶”等，用“猜一猜我是誰(shuí)”進(jìn)行角色扮演，輪流表達(dá)，治療師給予引導(dǎo)和擴(kuò)展。

1.2.4家庭康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患兒每次上課的表現(xiàn)、訓(xùn)練目標(biāo)的完成情況、語(yǔ)言障礙的特點(diǎn)，治療師詳細(xì)告知家長(zhǎng)兒童本周的訓(xùn)練目標(biāo)，家長(zhǎng)應(yīng)該實(shí)施哪些訓(xùn)練內(nèi)容(如：吃飯時(shí)食物很燙，可以教兒童吹一吹，從而進(jìn)行吹氣練習(xí))，每天完成家庭康復(fù)內(nèi)容2～3項(xiàng)(如:呼吸訓(xùn)練游戲5分鐘、食物誘導(dǎo)舌操5分鐘、/g/的構(gòu)音詞卡跟讀10分鐘等)，每次20～30 min，每周5～6天，并詳細(xì)填寫(xiě)家庭康復(fù)反饋記錄。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1語(yǔ)言發(fā)育階段評(píng)定 2組患兒均于治療前和治療6個(gè)月后采用CRRC版S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法[7]評(píng)估其語(yǔ)言功能，該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括符號(hào)形式-指示內(nèi)容關(guān)系、基礎(chǔ)過(guò)程和交流態(tài)度三個(gè)方面；其中符號(hào)形式-指示內(nèi)容關(guān)系為評(píng)估核心，以對(duì)事物事態(tài)的理解、對(duì)事物符號(hào)以及對(duì)詞句語(yǔ)法的理解和表達(dá)作為評(píng)估指標(biāo)，將兒童語(yǔ)言發(fā)展分為5個(gè)階段(表1)。

1.3.2臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 語(yǔ)言功能在同一等級(jí)有明顯改善為好轉(zhuǎn)；上升一等級(jí)或多個(gè)等級(jí)為顯效；無(wú)明顯改善或退化為無(wú)效；總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

表1 符號(hào)形式-指示內(nèi)容關(guān)系各階段的評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估依據(jù)

2 結(jié)果

2.1兩組語(yǔ)言發(fā)育階段評(píng)估比較 兩組治療前后語(yǔ)言發(fā)育階段評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2，可見(jiàn)兩組患兒的語(yǔ)言能力均有進(jìn)步，治療后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明觀察組的患兒語(yǔ)言能力提高程度優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組訓(xùn)練前后符號(hào)形式與指示內(nèi)容各階段例數(shù)分布(例)

注：經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組患兒治療前比較，z=0.875,P>0.05；觀察組治療前、后組內(nèi)比較，z=4.943,P<0.01；對(duì)照組治療前、后組內(nèi)比較，z=2.571,P<0.05；兩組患兒治療后組間比較，z=5.332,P<0.01。

2.2兩組臨床療效比較 經(jīng)6個(gè)月治療后，觀察組治療前第1階段的2例為顯效；第2階段10例中好轉(zhuǎn)2例，顯效8例；第3階段21例中好轉(zhuǎn)11例，顯效8例，無(wú)效2例。對(duì)照組治療前第1階段的1例為顯效；第2階段11例中好轉(zhuǎn)5例，顯效2例，無(wú)效4例；第3階段20例中好轉(zhuǎn)10例，顯效4例，無(wú)效6例。觀察組總有效率為93.9%(31/33)，對(duì)照組總有效率為68.7%(22/32)，觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(表3)。

表3 兩組患者訓(xùn)練6個(gè)月后療效比較(例)

注：*與對(duì)照組比較，χ2=6.84,P<0.01。

2.3家庭康復(fù)反饋記錄比較 對(duì)照組平均每周完成家庭訓(xùn)練5.2天，每天每次平均23.3 min，觀察組平均每周完成家庭訓(xùn)練5.1天，每天每次平均24.1 min，兩組患兒的家庭康復(fù)情況均完成良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦科學(xué)研究表明，兒童游戲的經(jīng)驗(yàn)對(duì)大腦回路發(fā)育和兒童智力發(fā)育的廣度及質(zhì)量起重要作用[10]；當(dāng)他們愉悅、興奮或是大笑時(shí)都能增強(qiáng)生物電信號(hào)及連接大腦穩(wěn)定的回路，大腦認(rèn)知的發(fā)展能很好地通過(guò)游戲得以提高[11，12]。

游戲治療是一種低成本、高效且便于推廣的心理治療方法，其應(yīng)用于心理障礙兒童的效果越來(lái)越受到肯定[5]。同時(shí)，大量實(shí)踐證明游戲治療不僅對(duì)非正常心理的兒童有治療作用，對(duì)正常兒童的心理健康發(fā)展的預(yù)防干預(yù)也具有良好的發(fā)展前景[13]。游戲是兒童的天性，腦癱兒童也不例外，由于腦癱兒童姿勢(shì)異常、活動(dòng)受限，常常缺少玩伴，又因?yàn)槠浯蟛糠謺r(shí)間用于康復(fù)訓(xùn)練，不能適時(shí)進(jìn)入幼兒園學(xué)習(xí)，因此，腦癱兒童對(duì)游戲的需求、對(duì)同伴的渴望尤為明顯。 小組游戲治療就是將同伴和游戲兩個(gè)元素融合，并將每一個(gè)學(xué)習(xí)技能設(shè)計(jì)成生動(dòng)、有趣、又富有情景的小游戲，讓3～4個(gè)兒童一起進(jìn)行訓(xùn)練，在游戲中，兒童可以進(jìn)行角色扮演、相互合作，也可以互相競(jìng)賽，激發(fā)他們興趣，同時(shí)感受游戲過(guò)程中帶來(lái)的各種喜怒哀樂(lè)的情感變化。

從文中結(jié)果看治療前二組患兒不同語(yǔ)言發(fā)育階段的例數(shù)無(wú)顯著差異，治療后，觀察組在同一級(jí)別好轉(zhuǎn)的例數(shù)及上升一個(gè)或多個(gè)等級(jí)的顯效例數(shù)明顯多于對(duì)照組，觀察組總有效率(93.94%)明顯高于對(duì)照組(68.75%)(P<0.05)，可見(jiàn)個(gè)別訓(xùn)練聯(lián)合小組游戲訓(xùn)練的語(yǔ)言訓(xùn)練方法治療腦癱并語(yǔ)言障礙兒童的療效優(yōu)于個(gè)別訓(xùn)練方法；其原因在于，患兒在小組游戲治療中積極性更高，模仿力和主動(dòng)表達(dá)能力明顯提高，當(dāng)他們得到表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)的榮譽(yù)感更加充分地被激發(fā)出來(lái)；同時(shí)，由于家長(zhǎng)的陪同和參與，提高了家長(zhǎng)的康復(fù)意識(shí)、康復(fù)技能，有利于建立“治療師-患兒-家長(zhǎng)”的康復(fù)模式。但是，腦癱兒童的語(yǔ)言障礙特點(diǎn)又具有個(gè)體差異性，比如：構(gòu)音障礙中，有些兒童是舌尖前音歪曲，有些兒童是舌根音前置，針對(duì)這些難點(diǎn)，在個(gè)別語(yǔ)言訓(xùn)練中進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，在小組游戲治療中可以再給予強(qiáng)化和鞏固。因此，個(gè)別訓(xùn)練聯(lián)合小組游戲治療不僅對(duì)構(gòu)音障礙、語(yǔ)言表達(dá)、語(yǔ)言理解方面有顯著效果，還對(duì)腦癱兒童智力、心理、社會(huì)交往能力的提高起到促進(jìn)作用。

如果誤認(rèn)為在兒童的游戲治療中游戲本身就可以達(dá)到治療的效果，不需要成人的組織與指導(dǎo)，是不正確的[5]。首先，治療師必須詳細(xì)評(píng)估兒童的運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知水平、口部運(yùn)動(dòng)技能、語(yǔ)言表達(dá)能力等，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)游戲的難易度，并設(shè)定預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)，每次治療結(jié)束時(shí)給予點(diǎn)評(píng)，指出已掌握的技能、需鞏固的技能以及下一步的訓(xùn)練目標(biāo)，如此循序漸進(jìn)，才能取得良好的語(yǔ)言訓(xùn)練效果。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)游戲治療的研究仍處于起步階段，具體針對(duì)某種類型特殊兒童進(jìn)行小組游戲治療的研究并不是很多[14]。本研究針對(duì)伴有語(yǔ)言障礙腦癱患兒的小組游戲治療方法對(duì)國(guó)內(nèi)開(kāi)展此類語(yǔ)言治療有一定的參考意義；由于病例數(shù)量有限，且僅觀察了治療6個(gè)月的療效，大部分兒童還處于治療期，缺少治療結(jié)束后的回訪和效果追蹤，因此，小組游戲治療對(duì)腦癱兒童或其他障礙兒童的療效還需在臨床上進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證，以期為更多的患者服務(wù)。