岳媛媛,金 亮,郭忠偉,蘇學(xué)會,劉永升,趙運(yùn)勝

(秦皇島市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,秦皇島 066000;*通訊作者,E-mail:jinliang611@aliyun.com)

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是醫(yī)院內(nèi)尤其是老年病房內(nèi)感染的重要條件致病菌,由于其分布廣泛、易定植、耐藥機(jī)制復(fù)雜,臨床上多表現(xiàn)為多重耐藥。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下,各臟器功能衰退等危險(xiǎn)因素,是銅綠假單胞菌的易感人群。目前,隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及各種侵入性操作的增加,PA的感染率呈持續(xù)上升趨勢。多重耐藥PA的分離率節(jié)節(jié)攀升,致使老年P(guān)A感染具有難治性、高耐藥性、高病死率等特點(diǎn)[1]。本文對2015-2017年分離于我院老年病科住院患者的PA耐藥情況進(jìn)行分析,旨在為老年感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選擇2015-2017年源自秦皇島市第一醫(yī)院老年病區(qū)送檢的合格標(biāo)本(痰、灌洗液、血、尿等)中分離的銅綠假單胞菌,同一患者相同部位僅分析首次分離菌株。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853購自衛(wèi)計(jì)委臨檢中心。

1.2 儀器與試劑

采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定與藥敏分析系統(tǒng)及其配套試劑,包括革蘭陰性菌(GN)鑒定卡、GN09藥敏卡。細(xì)菌分離培養(yǎng)基、細(xì)菌藥敏M-H培養(yǎng)基由鄭州安圖生物公司提供,抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏

按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版采集、接種和培養(yǎng)分純后用VITEK 2 Compact型全自動微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn),由于GN09藥敏卡中氨曲南對假單胞菌屬的局限性,氨曲南采用紙片擴(kuò)散法,藥敏結(jié)果判斷按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)2014標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控對照菌株。

1.4 多重耐藥的判定

多重耐藥菌(MDR)定義為細(xì)菌對常用抗菌藥物包括β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(頭孢他啶或頭孢曲松等)、碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)、氨基糖苷類(慶大霉素或阿米卡星)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)、甘酰胺類(替加環(huán)素)、四環(huán)素類(米諾環(huán)素)、磺胺類(復(fù)方新諾明)等藥物中三類或以上藥物耐藥[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

細(xì)菌的分布及耐藥性分析采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),耐藥率隨年份變化趨勢采用趨勢χ2檢驗(yàn),用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PA總體分離情況

2015-2017年全院共分離PA 1 479株,老年病區(qū)288株,非老年病區(qū)1 191株。老年病區(qū)共送檢標(biāo)本3 108份,分離病原菌828株,其中PA 288株,占分離菌總數(shù)的34.8%,288株P(guān)A標(biāo)本來源為:痰液252株,肺泡灌洗液10株,血液9株,尿液7株,分泌物7株,咽拭子3株。

2.2 PA的耐藥率

將所有PA對12種抗菌藥物的敏感性進(jìn)行了測定,結(jié)果見表1。PA對一、二代頭孢菌素及頭霉素、頭孢曲松和復(fù)方新諾明等均為天然耐藥,因此未列入表中。結(jié)果表明本院住院患者送檢標(biāo)本中分離的PA對臨床常用12種抗菌藥物存在不同程度耐藥。阿米卡星的敏感率最高,其次為妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美羅培南和亞胺培南。頭孢他啶的耐藥率最高,其次為哌拉西林、頭孢吡肟等。老年病房PA分離株對12種抗菌藥物耐藥率皆顯著高于同期非老年病房分離株(P<0.001),而敏感率顯著低于非老年病房(P<0.001)。

表1PA對12種抗菌藥物的耐藥率

Table1ResistantrateofPAto12kindsofantimicrobialdrugs

抗菌藥敏感率[株(%)]耐藥率[株(%)]老年病區(qū)(n=288)非老年病區(qū)(n=1191)χ2P老年病區(qū)(n=288)非老年病區(qū)(n=1191)χ2P亞胺培南126(43.8)730(61.3)29.277<0.001124(43.1)347(29.1)26.047<0.001美洛培南141(49.0)807(67.8)35.619<0.001118(41.0)330(27.7)19.325<0.001氨曲南118(41.0)712(59.8)33.320<0.001106(36.8)361(30.3)4.5280.034頭孢吡肟115(39.9)587(49.3)8.1410.005129(44.8)367(30.8)20.706<0.001哌拉西林98(34.0)592(49.7)22.906<0.001135(46.8)373(31.3)23.878<0.001環(huán)丙沙星135(46.9)824(69.2)50.637<0.00195(33.0)279(23.4)11.2200.001慶大霉素164(56.9)872(73.2)29.265<0.00178(27.1)249(20.9)5.1380.027哌拉西林/他唑巴坦131(45.5)676(56.8)17.985<0.001109(37.8)252(21.2)35.007<0.001妥布霉素170(59.0)930(78.1)44.197<0.00177(26.7)206(17.3)13.356<0.001左氧氟沙星147(51.0)848(71.2)42.810<0.00184(29.2)241(20.2)10.7900.001頭孢他啶132(45.8)640(53.7)5.8050.018136(47.2)425(35.7)35.220<0.001阿米卡星210(72.9)1014(85.1)24.279<0.00169(24.0)138(11.6)29.489<0.001

2.3 PA的多重耐藥率

老年病區(qū)PA中共檢出多耐菌株123株,占分離菌株的42.7%,非老年病區(qū)PA中共檢出多耐菌株333株,占分離菌株的28.0%,老年病區(qū)分離PA的多重耐藥率顯著高于非老年病區(qū)(χ2=23.656,P<0.001)。

2.4 123例多重耐藥PA感染患者的臨床特征

2.4.1 基礎(chǔ)疾病構(gòu)成 所有123例多重耐藥PA感染患者,年齡60-90歲,均合并多種基礎(chǔ)疾病,包括2型糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心功能衰竭、腦血管疾病后遺癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、癡呆等。43例患者長期臥床,保留鼻飼,反復(fù)多次應(yīng)用抗生素。2例患者氣管切開狀態(tài)。

2.4.2 抗菌藥物應(yīng)用史 在送檢標(biāo)本分離出PA之前,所有患者皆接受過抗菌藥物治療,按出現(xiàn)的頻率,依次為:哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、莫西沙星、美羅培南。

2.4.3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有123例患者均根據(jù)藥敏給予美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)靜點(diǎn),根據(jù)說明書,按照肌酐清除率給予足劑量足療程,123例患者中于12-15 d出院者28例(22.8%);大于15 d出院者77例(62.6%),均為治愈出院;死亡18例,病死率為14.6%。

3 討論

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界及健康人的皮膚、腸道和呼吸道中,在醫(yī)院環(huán)境、各類醫(yī)療器材上定植率較高,具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力,對外界環(huán)境、紫外線、濕熱和化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力,是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一,當(dāng)人體免疫功能受損時(shí),常侵犯人體,可導(dǎo)致人體局部化膿性炎癥和全身性感染,危及患者生命。而老年住院患者由于高齡、各器官及免疫功能減退、住院期間因各種侵入性操作和大量廣譜抗菌藥物和激素的使用,呼吸功能下降或合并有營養(yǎng)不良狀態(tài),導(dǎo)致銅綠假單胞菌引起感染逐年增多[3,4]。銅綠假單胞菌也是我院老年病房醫(yī)院感染的首要致病菌,我院老年病房PA的構(gòu)成比為34.8%,遠(yuǎn)高于CHINET 2015年數(shù)據(jù)8.67%[5],表明我院目前尚缺乏有效控制,在醫(yī)院感染控制過程中,需重點(diǎn)加強(qiáng)老年病區(qū)患者銅綠假單胞菌感染的監(jiān)控,應(yīng)進(jìn)一步針對性地加強(qiáng)老年患者住院環(huán)境和防控措施。我院老年病房的銅綠假單胞菌主要分離自痰液標(biāo)本,主要與PA易在口咽部定植[6]、老年患者呼吸道防御功能下降、呼吸道分泌功能減退、合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病較多、纖毛運(yùn)動減弱、不能及時(shí)排痰致細(xì)菌易滋生繁殖有關(guān)[7],而且痰液留取方便,較其他部位標(biāo)本送檢率相對較高。同時(shí)返流和誤吸也是引起老年患者易感的一個(gè)重要因素。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜,幾乎具有目前所知細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制。主要有以下途徑:生物被膜形成,主動外排系統(tǒng)增強(qiáng),產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和氨基糖苷類鈍化酶,外膜通透性降低以及膜孔蛋白缺失,改變抗菌藥物作用的靶位等[8,9],使得綠假單胞菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出固有與獲得性多藥耐藥,多重耐藥菌對同一抗菌藥物可能有幾種不同的耐藥機(jī)制,每種耐藥機(jī)制對于總的耐藥性可能由于菌株差異而有所不同[10],因此給臨床治療帶來很大困難。分析本研究數(shù)據(jù),銅綠假單胞菌對臨床常用12種抗菌藥物存在不同程度耐藥,老年病區(qū)尤為嚴(yán)重,耐藥率以及多重耐藥率均顯著高于非老年病區(qū),分析原因可能由于我院老年住院患者具有慢性病程、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),臨床上廣泛存在著經(jīng)驗(yàn)用藥或盲目用藥情況,長期、大劑量應(yīng)用廣譜頭孢菌素等抗生素,勢必造成耐藥菌株的增多、耐藥率的增高,而頻繁更換抗生素也是誘導(dǎo)出多重耐藥菌的一個(gè)重要因素。12種抗菌藥物中頭孢他啶的耐藥率最高,其次為哌拉西林、頭孢吡肟等。頭孢他啶是三代頭孢菌素中唯一對假單胞菌有抗菌活性的,耐藥率在老年病區(qū)已達(dá)47.2%,青霉素類中唯一對假單胞菌有效的羧基青霉素如哌拉西林耐藥率較高,但對復(fù)方制劑如哌拉西林/他唑巴坦顯示了相對高的敏感性,可能與他唑巴坦可增強(qiáng)不可逆競爭性抑制β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)[11]。此外,值得注意的是亞胺培南和美羅培南的耐藥率也居高不下,分別為43.1%和41.0%,已遠(yuǎn)高于2015CHINET數(shù)據(jù)27.6%和23.4%[5],說明我院老年病區(qū)存在過度應(yīng)用碳青霉烯類抗生素的問題,為控制耐藥率進(jìn)一步上升,減少耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌產(chǎn)生,應(yīng)該控制其使用。以阿米卡星為代表的氨基糖苷類抗生素平均耐藥率較低,但由于老年人肝腎功能多不健全,所以老年人在臨床用藥時(shí)對該類藥物的選擇要慎重。

在對老年人銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素分析中我們發(fā)現(xiàn),慢性肺部疾病排在第1位,其后為長期應(yīng)用抗生素、氣管切開及機(jī)械通氣、留置胃管和制酸劑的應(yīng)用。明確感染相關(guān)危險(xiǎn)因素是保證臨床療效的關(guān)鍵,老年患者疾病譜及用藥選擇不同于普通成人,分析老年患者感染的患病率及病原體,老年患者感染的流行病學(xué)特點(diǎn)可為經(jīng)驗(yàn)性治療提供重要依據(jù)。藥敏結(jié)果是指導(dǎo)臨床抗感染治療的主要工具，應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用對致病菌敏感的抗生素。通過連續(xù)動態(tài)對醫(yī)院感染銅綠假單胞菌耐藥性趨勢變遷分析,對指導(dǎo)臨床合理用藥和延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生具有重要的臨床意義。