楊 洋，陸 雄，陳海偉，李文清，楊博偉，趙 龍

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞721000)

主題詞 直腸腫瘤/外科學(xué) 腹腔鏡檢查/方法 @肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的9.7%，分為結(jié)腸和直腸癌。直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的腫瘤，發(fā)病率約占大腸癌的65%[1-2]。目前直腸癌的主要治療手段是手術(shù)，而近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但由于腹腔鏡下直腸癌手術(shù)仍需做5 cm的手術(shù)切口才能將腫瘤取出[3]，增加了機(jī)體的損傷，而肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)則相對損傷較小。因此為了探討腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸癌的臨床療效，本文將其與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 選取我院普外科2014年1月至2017年12月收治的72例中高位直腸癌患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法分為實驗組和對照組，實驗組36例，均采用肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，其中男20例，女16例，平均年齡(65.8±2.1)歲，平均腫瘤直徑為(2.4±1.1)cm，與肛緣的平均距離為(8.9±0.8)cm，17例腫瘤分期為Dukes A期，19例為Dukes B期；對照組36例，采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，其中男17例，女19例，平均年齡(66.9±4.2)歲，平均腫瘤直徑為(2.2±1.9)cm，與肛緣的平均距離為(8.0±1.0)cm，22例腫瘤分期為Dukes A期，14例為19例為Dukes B期。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床確診為直腸癌，且腫瘤直徑均<3 cm；②兩組患者腫瘤分期均為Dukes A期或B期，且未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤與肛門的距離不低于6 cm；④符合直腸癌手術(shù)適應(yīng)證，排除其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；⑤所有患者及其家屬均簽署知情同意書，同意參加本次研究。

2 方 法

2.1 手術(shù)原則：兩組患者均遵循全直腸系膜切除術(shù)原則和腫瘤根治性原則。

2.2 對照組：采用腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，患者行全身麻醉后取頭低腳高截石位，在臍上及恥骨聯(lián)合上方做2個10 mm的切口，分別作為觀察孔和主操作孔，在右中腹、右下腹及左下腹做3個5 mm的切口均作為輔助操作孔。用超聲刀對部分降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸進(jìn)行完全分離，同時清掃系膜淋巴結(jié)，遵循全直腸系膜切除術(shù)原則完整分離直腸及其系膜。在患者下腹部做5 cm的切口行腫瘤切除，切除完成后縫合手術(shù)切口。再經(jīng)肛門向腹腔內(nèi)置入吻合器(強(qiáng)生公司)與直腸乙狀結(jié)腸吻合來重建消化道。

2.3 實驗組：完成上述腹腔鏡手術(shù)步驟后，在腫瘤下方對直腸進(jìn)行結(jié)扎，同時在腫瘤的下極>2 cm處使用閉合器對直腸進(jìn)行切斷閉合。經(jīng)肛門插入肛門內(nèi)鏡顯微鏡鞘(德國 WOLF公司)，經(jīng)卵圓鉗回納至腹腔內(nèi)，將直腸腫瘤和游離的乙狀結(jié)腸拖出至體外，于體外進(jìn)行直腸癌根治性切除術(shù)，并對殘余結(jié)腸端行荷包縫合同時采用釘座固定。最后重新關(guān)閉直腸殘余端，對乙狀結(jié)腸和直腸端進(jìn)行吻合重建。

4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間，術(shù)中出血例數(shù)，術(shù)后首次下床時間，術(shù)后首次排氣時間，術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較 所有患者均成功完成手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例，圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡病例。術(shù)中輸血4例，實驗組3例，對照組1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.059，P>0.05)，4例均為術(shù)中腸系膜血管被損傷所致，且術(shù)中急測血常規(guī)提示血紅蛋白為68 g/L，術(shù)中失血量約為600 ml。實驗組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間及術(shù)后首次排氣時間均顯著低于對照組患者，差異存統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后首次排氣時間比較

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 實驗組共出現(xiàn)3例術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，包括1例泌尿系統(tǒng)感染及2例切口感染，對照組共出現(xiàn)9例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為25.00%，其中2例泌尿系統(tǒng)感染、5例肺部感染及2例切口感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.600，P>0.05)，見表2，所有并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后均獲痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 遠(yuǎn)期隨訪 所有患者均完成2年隨訪，未出現(xiàn)失訪病例，均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討 論

直腸癌可分為低位直腸癌(距齒狀線5 cm)、中位直腸癌(距齒狀線5～10 cm)和高位直腸癌(距齒狀線10 cm以上)，而經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)是目前距齒狀線5 cm以上的直腸癌應(yīng)用最多的手術(shù)方式[4]。但由于手術(shù)切除會帶來極大的機(jī)體損傷，且有研究表明[5]，手術(shù)治療的5年生存率并未顯著提高，且仍會出現(xiàn)腫瘤局部再發(fā)及術(shù)后轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。而隨著微創(chuàng)治療結(jié)直腸腫瘤技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)由于其對患者的機(jī)體損傷相對較小，同時能有效減少患者術(shù)中出血量，及住院時間，且造成的疼痛程度輕，促進(jìn)術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)的優(yōu)點[6]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。伍海銳等[7]研究表明，腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)的開腹手術(shù)的臨床療效大體一致，符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的患者可選擇更為安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)方式。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)是以微創(chuàng)為特點的直腸癌保肛手術(shù)，是一種直腸癌根治性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)需要在患者的下腹部做一個5 cm的輔助切口，通過切口來進(jìn)行腫塊的切除及組織的吻合，切口的大小一般根據(jù)患者體內(nèi)腫瘤的直徑調(diào)整。但手術(shù)切口會造成患者的疼痛，增加病人的痛苦及遺留皮膚瘢痕[8]，同時還會帶來切口感染，且腫塊從切口通過會增加腫瘤細(xì)胞種植感染的幾率及切口疝等并發(fā)癥的風(fēng)險。因此為了避免在手術(shù)過程中做腹部切口，可通過體內(nèi)的自然腔道例如肛門來將腫塊取出，此種方式造成的手術(shù)風(fēng)險則相對更低。

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)是近來新興的一種直腸癌保肛術(shù)，是一種直腸癌局部微創(chuàng)手術(shù)。其作用原理是通過具有高質(zhì)量視覺系統(tǒng)及壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置的直腸鏡，將直腸及病灶充分暴露，對腫塊邊緣及周圍健康組織進(jìn)行精確區(qū)分，從而進(jìn)行腫塊的準(zhǔn)確切除及對直腸壁進(jìn)行精準(zhǔn)縫合止血[9-10]。但是由于經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)是一種局部微創(chuàng)手術(shù)，對于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，無法對其進(jìn)行根治性切除，而對于腫塊位于腹膜反折以上直腸前壁的患者，單純使用肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，可能會出現(xiàn)手術(shù)器械切穿進(jìn)入腹腔的情況。因此為了避免手術(shù)切口的同時對腫塊進(jìn)行根治性切除，本文采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸癌，療效顯著。

本文研究結(jié)果顯示，實驗組的平均手術(shù)時間為(121.47±21.69)min，而對照組的平均手術(shù)時間為(140.14±22.83) min，兩者相比實驗組的手術(shù)時間明顯較少，差異存統(tǒng)計學(xué)意義，考慮這可能與對照組對腹部手術(shù)切口進(jìn)行定位及縫合有關(guān)。本文中對照組出現(xiàn)1例術(shù)中輸血患者，而實驗組出現(xiàn)3例術(shù)中輸血，4例術(shù)中出血均為腸系膜血管破裂所致，考慮可能是手術(shù)過程中手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗尚有所缺乏，而對照組輸血例數(shù)較少可能是由于腹腔鏡下操作暴露的手術(shù)視野更大，操作空間相對更廣，對組織的損傷相對較小。由于腹腔鏡造成的手術(shù)切口需要較長的恢復(fù)時間，患者的首次下床活動相對較晚，對照組患者的首次下床活動時間為(85.6±24.7)h，而實驗組的下床時間僅為(62.8±20.9)h，早期下床活動能促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，因此實驗組的肛門恢復(fù)時間相對對照組短，同時由于手術(shù)切口恢復(fù)時間較長及肛門恢復(fù)功能較晚，對照組的住院時間也比實驗組的住院時間長，所花費(fèi)的住院費(fèi)用也相對較多，從而對醫(yī)療資源造成一定程度的浪費(fèi)。

實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，兩組發(fā)生率相比無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能是由于本文的樣本太少，無法得出有效結(jié)論。但是對照組出現(xiàn)肺部感染的例數(shù)明顯高于實驗組。分析表明這可能是由于患者腹部切口疼痛限制患者咳嗽的力度，同時延緩了患者的機(jī)體恢復(fù)時間，增加了感染幾率。本文所有患者均完成了2年短期隨訪，均為發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，這與伍海銳等的研究結(jié)果相同[7]。

腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)雖然手術(shù)風(fēng)險更小，但是由于肛門大小限制，手術(shù)范圍較小，對于腫瘤直徑較大，肛門發(fā)育異常及直徑口較小的直腸癌患者，仍無法適用。

綜上所述，筆者認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸癌可以有效縮短治療時間，改善預(yù)后，使患者肢體更為美觀，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是一種更為安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)方式。