席云峰，張 斌，蘇 偉，肖厚安

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院燒傷整形科(榆林719000)，2.西安交通大學(xué)附屬西安市第九醫(yī)院燒傷整形科(西安710054)

主題詞 燒傷 修復(fù)外科手術(shù) @水動(dòng)力清創(chuàng) @點(diǎn)狀皮片移植

燒傷后的皮膚由于愈合不良而遺留大小不等的創(chuàng)面被稱為燒傷殘余創(chuàng)面，該狀態(tài)主要發(fā)生于大面積深度燒傷患者[1]。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)特有的組織選擇性和局部真空負(fù)吸作用運(yùn)用于大面積燒傷殘余創(chuàng)面具有一定的優(yōu)勢(shì)[2-3]。而采用點(diǎn)狀片皮，能夠達(dá)到密集植皮效果，從而減少創(chuàng)面所植皮片間隙，同時(shí)點(diǎn)狀皮片擴(kuò)展程度較大，能夠有效縮短新生表皮覆蓋間隙時(shí)間，從而減少創(chuàng)面裸露的時(shí)間，防止創(chuàng)面感染[4]。對(duì)于大面積燒傷殘余創(chuàng)面的治療，應(yīng)該注重殘余創(chuàng)面植皮成活率及殘余創(chuàng)面愈合速度的提高。本研究觀察了水動(dòng)力清創(chuàng)結(jié)合點(diǎn)狀皮片移植在大面積燒傷殘余創(chuàng)面中運(yùn)用的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年5月至2017年2月間在本院進(jìn)行燒傷殘余創(chuàng)面修復(fù)治療的患者，并符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)59例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者自行選擇的治療方式將其均分為兩組。觀察組27例，男16例，女11例，年齡(32.62±6.17)歲，燒傷面積(67.21±11.53)%TBSA(體表總面積)；對(duì)照組32例，男19例，女13例，年齡(33.78±6.25)歲，燒傷面積(66.37±12.01)%TBSA。納入標(biāo)準(zhǔn)：①為大面積燒傷患者，創(chuàng)面總面積>50%TBSA[5]；②無(wú)全身性感染；③為治療時(shí)長(zhǎng)大于2個(gè)月的殘余創(chuàng)面；③參與本研究前未接受其他治療；④患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有系統(tǒng)性的皮膚腫瘤或血管疾?。虎诨瘜W(xué)、電、放射性燒傷等特殊原因造成燒傷者；③有嚴(yán)重感染者；④有原發(fā)性有重要臟器疾病或系統(tǒng)性疾病。兩組患者一般臨床資料無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方案 兩組患者均于入院后予以全身營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，根據(jù)患者意愿選擇常規(guī)手術(shù)器械和水動(dòng)力清創(chuàng)法對(duì)殘余創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，完成清創(chuàng)后均以自體刃厚皮制成點(diǎn)狀片皮進(jìn)行移植修復(fù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)清創(chuàng)方式，以手術(shù)刀柄刮除患者創(chuàng)面水腫老化的肉芽組織，再以銳性手術(shù)器械清除殘存的壞死組織；觀察組則采用水動(dòng)力清創(chuàng)法(VERSAJETⅡ愛(ài)微捷水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng))，根據(jù)實(shí)際情況以不同檔位對(duì)創(chuàng)面水腫老化的肉芽組織、部分壞死組織及分泌物進(jìn)行清創(chuàng)，并仔細(xì)清理創(chuàng)緣，注意清創(chuàng)過(guò)程中的按壓止血。完成創(chuàng)面清創(chuàng)后沖洗創(chuàng)面(碘伏、3%過(guò)氧化氫溶液、0.05%洗必泰溶液、生理鹽水)。以電動(dòng)取皮刀取自體刃厚皮，用多功能軋皮機(jī)制成邊長(zhǎng)小于1 cm的點(diǎn)狀皮片，密集移植于清創(chuàng)后創(chuàng)面(皮間區(qū)盡可能的少留)，以碘伏凡士林油紗、碘伏紗布覆蓋并繃帶固定，外加多層無(wú)菌紗布加壓包扎。根據(jù)實(shí)際情況在必要時(shí)進(jìn)行二次清創(chuàng)植皮?；颊叻謩e于手術(shù)當(dāng)天的術(shù)前和治療后3 d，以咽拭子法留取殘余創(chuàng)面分泌物，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以作為術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。兩組均在后第3天給予第一次創(chuàng)面換藥，之后根據(jù)創(chuàng)面滲出情況進(jìn)行換藥，對(duì)創(chuàng)面滲液、分泌物及壞死皮片進(jìn)行及時(shí)清除。換藥時(shí)留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，針對(duì)性選用抗生素和外用藥。

3 觀察項(xiàng)目及治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者每 1%TBSA 創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間、治療前及治療后第3天創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，治療后7 d 植皮存活率、治療后7 d 紅腫評(píng)分、兩組患者二次清創(chuàng)率；以及創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間指標(biāo)。創(chuàng)面面積記錄方法：用消毒后的樣布緊帖于創(chuàng)面后輕輕地揭下，準(zhǔn)確剪下樣布上創(chuàng)面印形狀，放于小正方格表(邊長(zhǎng)0.25 cm)中測(cè)量，計(jì)算正方形格的個(gè)數(shù)，計(jì)算創(chuàng)面面積。創(chuàng)面治愈率=(術(shù)前創(chuàng)面面積-術(shù)后創(chuàng)面面積)/術(shù)前創(chuàng)面面積×100%。每 1%TBSA創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間=殘余創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間(min)/殘余創(chuàng)面清創(chuàng)面積(%TBSA)。創(chuàng)面感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；滲液增多或有膿性分泌物；移植皮片蒼白或彈性差；皮片下肉芽蒼白質(zhì)脆；創(chuàng)周紅腫。于清創(chuàng)術(shù)后第7天每個(gè)患者選擇5處創(chuàng)面評(píng)估移植皮片存活情況，每處皮片存活率=存活皮片數(shù)/移植皮片數(shù)×100%。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況計(jì)算細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率=術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。創(chuàng)周紅腫情況評(píng)分，依據(jù)患者紅腫程度由清至重分為4級(jí)，無(wú)紅腫0分，輕度紅腫1分，中度紅腫2分，重度紅腫3分。統(tǒng)計(jì)兩組患者的清創(chuàng)次數(shù)，計(jì)算各組二次清創(chuàng)百分比。

結(jié) 果

1 兩組治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

觀察組臨床顯效15例，有效10例，總有效25例，總有效率92.60%；對(duì)照組顯效9例，有效14例，總有效23例，總有效率80.00%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組患者治療后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌陽(yáng)性率和再次清創(chuàng)率比較 見(jiàn)表2。兩組患者經(jīng)治療后，觀察組治療后3 d創(chuàng)面分泌物細(xì)菌陽(yáng)性率14.81%，明顯低于對(duì)照組40.63%；觀察組再次清創(chuàng)率7.40%，明顯低于對(duì)照組28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。觀察組患者治療后創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間和殘余創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌陽(yáng)性率和再次清創(chuàng)率比較 [例(%)]

表3 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

大面積燒傷患者后期會(huì)殘留不同程度的散在創(chuàng)面，多見(jiàn)于自愈較為勉強(qiáng)的的較深的Ⅱ度創(chuàng)面或取皮較深的供皮區(qū)[6]?；颊邉?chuàng)面會(huì)出現(xiàn)水腫、蒼老肉芽、斑片狀或蟲(chóng)蝕樣小潰瘍，并可糜爛而融合為片狀。燒傷后的皮膚由于愈合不良而遺留大小不等的創(chuàng)面被稱為燒傷殘余創(chuàng)面，該狀態(tài)主要發(fā)生于大面積深度燒傷患者[7-8]。因患者燒傷面積過(guò)大過(guò)深，以及皮源不足等原因均會(huì)造成創(chuàng)面表皮破潰形成殘余創(chuàng)面，若創(chuàng)面前期處理方式不宜、愈后磨擦，或出現(xiàn)耐藥細(xì)菌的感染，均會(huì)導(dǎo)致大面積燒傷后期殘余創(chuàng)面經(jīng)久不愈[9]。殘余創(chuàng)面的出現(xiàn)不僅延長(zhǎng)病人的治療時(shí)間，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者心理帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。

目前大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)仍舊是較為棘手的問(wèn)題。對(duì)于燒傷殘余創(chuàng)面的治療有著創(chuàng)面浸浴、沖洗水療、中草藥、抗菌消毒劑、重組人生長(zhǎng)因子制劑等手段，臨床均具有一定療效，但仍未真正對(duì)該問(wèn)題起到真正解決作用[10]。且當(dāng)創(chuàng)面寬度大于3 cm，仍需植皮進(jìn)行治療，而臨床植皮的皮片成活率較低，易出現(xiàn)皮片脫落、皮片手細(xì)菌侵蝕融解等問(wèn)題[11]。殘余創(chuàng)面具有水腫、創(chuàng)基不良、纖維板層厚、肉芽組織老化而影響血運(yùn)等特點(diǎn)，對(duì)創(chuàng)面上皮的生長(zhǎng)極其不利；由于殘余創(chuàng)面和邊緣的結(jié)痂皮中又含大量細(xì)菌造成殘余創(chuàng)面感染；且創(chuàng)面分泌物較多引起皮片浮起，加之燒傷后的早期治療過(guò)程中，換藥時(shí)也會(huì)導(dǎo)致皮片松脫；上述因素均會(huì)影響皮片成活率，使得創(chuàng)面愈合延遲[12-14]。促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素之一在于如何快速有效清創(chuàng)。傳統(tǒng)清創(chuàng)由于清創(chuàng)不夠徹底而需多次清創(chuàng)后進(jìn)行植皮，而水動(dòng)力清創(chuàng)的徹底性有利于燒傷創(chuàng)面Ⅰ期植皮成活率的提高。通過(guò)高壓水流對(duì)燒傷皮膚組織選擇性清創(chuàng)，使患者局部出血量和細(xì)菌負(fù)荷大大降低，由此減少交叉污染的發(fā)生，有效控制創(chuàng)面內(nèi)的感染，提高組織存活率。

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法相比，具有許多優(yōu)勢(shì)，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)采用文丘里效應(yīng)設(shè)計(jì)組織分離技術(shù)，利用高壓高速水射流的切割作用，確保醫(yī)生能夠精確選擇創(chuàng)面，通過(guò)可調(diào)控的高壓水流可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行精細(xì)清創(chuàng)，同時(shí)在高壓水流附近產(chǎn)生的低壓而形成的真空狀態(tài)可產(chǎn)生吸附作用，對(duì)創(chuàng)面上的失活組織、生物膜、污垢、細(xì)菌進(jìn)行切割、回吸[15]。且水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)可在臨床使用中根據(jù)患者的創(chuàng)面深度及組織的結(jié)實(shí)程度來(lái)調(diào)整功率對(duì)檔位進(jìn)行選擇，并通過(guò)控制手柄方向、壓力，針對(duì)實(shí)際情況清除失活組織，更大程度的保留活性組織[16]。此方法操作簡(jiǎn)單，可在在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上盡可能保留更多的正?；钛M織，有利于Ⅰ期植皮封閉創(chuàng)面。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)特有的組織選擇性和局部真空負(fù)吸作用大大減少了創(chuàng)面菌量，使創(chuàng)面血流量增加而促進(jìn)毛細(xì)血管新生和局部微循環(huán)的改善，并加速創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)和修復(fù)，有效緩解創(chuàng)面水腫，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[17]。因此采用水刀清創(chuàng)，具有清晰的手術(shù)視野，能夠使手術(shù)時(shí)間縮短，治療成本降低，手術(shù)安全性增加。因該方法可最大化保留活性組織，能較好保護(hù)正常真皮，并控制感染，因此有利于減少疤痕，大大減輕患者心理負(fù)擔(dān)，能夠更好地面對(duì)治療后的日常生活[18]。

大面積深度燒傷患者治療后期遺留的殘余創(chuàng)面，多由于切削痂的清創(chuàng)不徹底，壞死組織的殘留及耐藥菌感染，加之患者因大面積燒傷后全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體免疫力及局部血運(yùn)均較差，此時(shí)進(jìn)行皮片移植[19]。殘余創(chuàng)面大小不等、高低不平、邊緣不整、表現(xiàn)復(fù)雜，往往存在壞死與正常組織間的相互交錯(cuò)，多伴有水腫老化的肉芽組織、分泌物形成的污垢以及細(xì)菌生物膜。因此屬于復(fù)雜難愈的創(chuàng)面， 且臨床大面積殘余創(chuàng)面多需要二次或多次清創(chuàng)植皮才能封閉。合理有效的清創(chuàng)是創(chuàng)面愈合的重要因素，也是決定植皮手術(shù)成敗的關(guān)鍵。水動(dòng)力清創(chuàng)技術(shù)治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面，具有高效徹底、操作簡(jiǎn)單、減少感染和清創(chuàng)手術(shù)次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)[20]。點(diǎn)狀片皮移植技術(shù)操作簡(jiǎn)單，在大面積創(chuàng)傷、感染較重或長(zhǎng)期不愈的創(chuàng)面種植中，大片植皮不易成功時(shí)，采用點(diǎn)狀皮片移植法，植皮時(shí)可以不受皮區(qū)形狀的限制，其點(diǎn)狀皮片的間隙能夠充分引流創(chuàng)面的炎性滲出；在皮片成活后，周邊表皮細(xì)胞可經(jīng)增殖向外擴(kuò)展。點(diǎn)狀皮片移植術(shù)有引流好、感染少、營(yíng)養(yǎng)要求低、移植成活率高，而采用點(diǎn)狀片皮，能夠達(dá)到密集植皮效果，從而減少創(chuàng)面所植皮片間隙，同時(shí)點(diǎn)狀皮片擴(kuò)展程度較大，能夠有效縮短新生表皮覆蓋間隙時(shí)間，從而減少創(chuàng)面裸露的時(shí)間，防止創(chuàng)面感染，疤痕形成較少。本研究中，觀察組總有效率92.60%明顯高于對(duì)照組總有效率80.00%。兩組患者經(jīng)治療后，觀察組治療后3d創(chuàng)面分泌物細(xì)菌陽(yáng)性率14.81%，明顯低于對(duì)照組40.63%；觀察組再次清創(chuàng)率7.40%，明顯低于對(duì)照組28.13%，觀察組患者治療后創(chuàng)面清創(chuàng)時(shí)間和殘余創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。水動(dòng)力清創(chuàng)結(jié)合點(diǎn)狀皮片移植可提高大面積燒傷殘余創(chuàng)面植皮存活率，降低創(chuàng)面感染率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。