李忠民

摘要 目的：探討血管介入治療在子宮瘢痕性妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治植入型子宮瘢痕性妊娠患者2（）例，均采取血管介入治療，觀察治療效果。結(jié)果：治療后，血中β -HCG在第1天、第3天清宮術(shù)后明顯降低，至第14天降至最低水平。術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)均一次成功。陰道流血逐漸減少至停止，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：對子宮瘢痕性妊娠患者采用血管介入治療效果顯著。

關(guān)鍵詞 血管介入治療；子宮瘢痕性妊娠；臨床療效

本研究回顧性分析近年來收治的植入型子宮瘢痕性妊娠患者20例，探討、分析雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下的清官術(shù)在治療子宮瘢痕性妊娠中的臨床價(jià)值，尤其是在搶救致命性大H{血并保留子宮時(shí)取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治植入型子宮瘢痕性妊娠患者20例，年齡27 - 39歲，平均33歲，停經(jīng)7-8周。其中，2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史8例；其余12例均1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。均采取子宮下段子宮橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)方式。距離本次妊娠年限2～5年；第1次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好，無產(chǎn)后感染史。

診斷依據(jù)：13例首選以陰道超聲檢查（TVS）確診為子宮瘢痕性妊娠，表現(xiàn)為子宮瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲患者。明確膀胱間子宮肌層組織與妊娠囊消失或缺少；妊娠囊植入瘢痕中，厚度≤5 mm；并向膀胱及腹腔內(nèi)生長，即可明確診斷為植入型子宮瘢痕性妊娠。B超難以確認(rèn)7例，并高度懷疑瘢痕妊娠的選擇行盆腔MRI常能對妊娠囊著床于子宮前壁進(jìn)行顯示，且較清晰；無完整的子宮內(nèi)膜或子宮肌層早期外覆蓋。MRI表現(xiàn)為混雜長/短T1、T2異常信號，片狀不規(guī)則出現(xiàn)于子宮下段峽部官腔內(nèi)，并延伸至前壁肌層，膀胱與子宮前壁間肌壁在病灶處較薄弱[1]。Godin于1997年提出的CSP影響超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①子宮內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊于膀胱之間肌壁薄弱等。因此早期診斷及進(jìn)一步正確處理至關(guān)重要。

設(shè)備與器材：使用德國西門子DSA數(shù)字平板減影血管造影機(jī)，利用美國COOK公司的子宮動(dòng)脈導(dǎo)管和泰爾茂的150Cm超滑泥鰍導(dǎo)絲分別超選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支的子宮動(dòng)脈內(nèi)予以灌注藥物及栓塞。對比劑為碘比醇非離子型造影劑。

治療方法：選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）。常規(guī)消毒鋪巾，對單側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，采用Seldinger技術(shù)，穿刺證實(shí)后將短導(dǎo)絲引入并將穿刺針拔出；沿短導(dǎo)絲送人血管擴(kuò)張器及導(dǎo)管鞘；后將血管擴(kuò)張器和短導(dǎo)絲拔出，股動(dòng)脈置管過程完成。先使用Pig豬尾巴導(dǎo)管完成腹主動(dòng)脈造影，看有無變異的卵巢動(dòng)脈子宮供血。后將5Fcohra導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管分別超選擇性地插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，采用的是導(dǎo)管成袢技術(shù)，并接高壓注射器造影對瘢痕性妊娠灶顯示血管染色情況及子宮動(dòng)脈分支進(jìn)行觀察。

造影表現(xiàn)：所有患者均顯示明顯增粗、迂曲的子宮動(dòng)脈。與正常相比，子宮峽部血管網(wǎng)豐富。在6例植入型子宮瘢痕性妊娠患者中可見一不顯影的“空白”區(qū)域存在于子宮動(dòng)脈下段密集的血管網(wǎng)，即孕囊所在。

術(shù)中治療：在造影確定5Fcohra導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性插入子宮動(dòng)脈位置無誤后，先以抗生素及甲氨蝶呤（MTX）80 - 100 mg或5-Fu 1.0g藥物灌注。術(shù)中可根據(jù)瘢痕妊娠的血供情況來調(diào)整雙側(cè)子宮動(dòng)脈藥物灌注的用量大小比例。灌注時(shí)間10 - 15 min，然后選擇350 - 560μm明膠海綿顆粒栓塞劑與8萬- 16萬U慶大霉素混懸液在DSA的監(jiān)視下分別行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。栓塞后造影見子宮動(dòng)脈血流緩慢瘀滯，提示栓塞完全。術(shù)后平臥12 - 24 h，加壓包扎穿刺點(diǎn)及穿刺肢體制動(dòng)6h。對陰道出血情況和生命體征的變化情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測；注意尿液顏色及肝腎功能的變化。

術(shù)后隨訪：術(shù)后密切觀察患者陰道的出血量，術(shù)后檢測第1天、第3天清官術(shù)后和第14天的血中β -HCG值。術(shù)后第3天在超聲引導(dǎo)下行清官術(shù)。術(shù)后1-2個(gè)月復(fù)查婦科超聲，觀察、了解子宮復(fù)原及子宮瘢痕恢復(fù)情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)UAE介入治療后，患者超聲檢查官腔內(nèi)或植入子宮瘢痕部位的妊娠囊包塊較前縮小≥50%，且內(nèi)未見血流信號18例，陰道流血完全停止?；颊咧踩胱訉m瘢痕部位的妊娠囊包塊較前無明顯變化2例。本組患者均接受雙側(cè)UAE聯(lián)合清官術(shù)，手術(shù)過程順利，可見明顯下降的血中β-HCG，充分顯示此治療方法的有效性，可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少，臨床療效顯著。

結(jié)果

血中β-HCG指標(biāo)在UAE介入治療術(shù)后的第1天、第3天清官術(shù)后明顯降低，最低水平出現(xiàn)在第14天。術(shù)后在超聲引導(dǎo)下行清官術(shù)，所有患者均一次成功，術(shù)中fn血40 mL（30 - 50 mL）。將刮出物行病理檢查，結(jié)果表明大量壞死的絨毛組織。患者術(shù)后第2個(gè)月月經(jīng)正常來潮12例，術(shù)后隨訪1-2個(gè)月，對患者進(jìn)行超聲檢查，可見形態(tài)大小正常的子宮；無異?；芈暣嬖谟谧訉m下段前壁肌層內(nèi)，彩色多普勒未見異常血流信號。陰道流血逐漸減少至停止，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)。

討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP呈上升趨勢，目前發(fā)病率已超過宮頸妊娠，達(dá)所有異位妊娠的6.1%。有研究表明由于受精卵通過切口瘢痕處，由于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷而引起的微小縫隙植入子宮肌層導(dǎo)致了CSP的發(fā)生。在CSP腔內(nèi)，由于肌層的薄弱或消失是植入型；一旦出現(xiàn)出血情況，由于彈性差則無法收縮止血，且此處血運(yùn)豐富導(dǎo)致出血量較大，更加難以止血，所以與向腔內(nèi)凸出型相比，植入型的子宮瘢痕性妊娠的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)更高。

藥物加子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、聯(lián)合清官術(shù)為該特殊類型的異位妊娠治療提供了臨床實(shí)踐依據(jù)。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中，通常采用灌注化學(xué)藥物，其目的是對絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行抑制或殺死，終止、壞死、消散異位胚囊的發(fā)育，又要盡可能地使其對正常組織的損傷減少。應(yīng)用MTX及5-Fu是較常見的藥物。將藥物以較高的濃度通過介入的方法從子宮動(dòng)脈灌注到異位妊娠病灶內(nèi)，使妊娠病灶內(nèi)的藥物濃度在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高峰值；另一方面通過對子宮動(dòng)脈的栓塞減弱或阻斷了病灶的血供，給UAE術(shù)后的B超引導(dǎo)下清官提供了必要的保障，可減少致命大出血的發(fā)生率及保全子宮，滿足再生育者的需求。

UAE同時(shí)灌注MTX及5-Fu對子宮瘢痕性妊娠治療的可靠性已被證實(shí)，且未見明顯并發(fā)癥，具有顯著的療效。作為一種首選的治療方案目前已被婦科廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對于迫切需要對子宮進(jìn)行保留、要求再生育的患者，其治療的優(yōu)越性更加能夠體現(xiàn)。然而在本組患者的治療中，一些問題仍需進(jìn)一步探討：①如何在術(shù)后利用超聲檢查更有效地評價(jià)灌注和栓塞術(shù)的效果；如何掌握檢查時(shí)機(jī)。②聯(lián)合用藥、清官術(shù)等在灌注和栓塞術(shù)后的治療能否有更加客觀的指標(biāo)來指導(dǎo)更顯效、直接的聯(lián)合方法，以便對植人性子宮瘢痕妊娠綜合治療方案的設(shè)定起到規(guī)范作用。

綜上所述，由于植入型子宮瘢痕妊娠患者早期臨床表現(xiàn)不明顯；不易早期診斷，常延誤治療。而在早期診斷明確的條件下選擇UAE聯(lián)合清官術(shù)治療具有高效、微創(chuàng)、可重復(fù)性、預(yù)防大出血、保留子宮及生育能力的特點(diǎn)，得到臨床產(chǎn)科醫(yī)師首肯的同時(shí)，具有較為廣泛的臨床基礎(chǔ)及應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]張燕科，吳瑞謹(jǐn).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治現(xiàn)狀[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，35（5）：370-373.

[2]齊璇.子宮瘢痕性妊娠誤診6例分析[J].中國誤診學(xué)雜志2008，8（18）：4404-4405.