張橋

[關鍵詞]三甲教學醫(yī)院；醫(yī)聯(lián)體建設；對策

2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）中要求，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例明顯提升。到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。2017年4月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)[2017]32號）中指出，開展醫(yī)聯(lián)體建設，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。并提出了在城市主要組建醫(yī)療集團、在縣域主要組建醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟、在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網四種醫(yī)聯(lián)體組織模式。

一、四種醫(yī)聯(lián)體組織模式代表

2017年4月14日，國新辦舉行加強醫(yī)療聯(lián)合體建設發(fā)展《指導意見》吹風會，國務院醫(yī)改辦相關領導指出了四種醫(yī)聯(lián)體組織模式做得較好的優(yōu)秀代表。

（一）以深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團模式。由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭。聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。通過醫(yī)療集團建設，醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力提升，整體競爭實力增強：醫(yī)療質量改善，群眾滿意度明顯提升：醫(yī)院運營成本降低，醫(yī)務人員收入提高；醫(yī)療資源利用率提高，服務輻射能力增強。

（二）以安徽天長為代表的縣域醫(yī)療共同體模式。以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制。通過縣域醫(yī)療共同體建設，縣域醫(yī)療費用得到進一步控制，縣域服務能力得提升；縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同性增強；基層醫(yī)療服務利用有所增加。

（三）以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?？坡?lián)盟。由醫(yī)療機構特色?？萍夹g力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學中心、臨床醫(yī)學研究中心及其協(xié)同網絡的作用。以專科協(xié)作為紐帶，形成補位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。通過?？坡?lián)盟建設，北兒集團在科研平臺上聯(lián)合開展了20余項多中心科研課題，成員單位的科研潛力不斷得到挖掘，科研水平也不斷提升：在集團的推動下，各成員單位的醫(yī)療水平已經有了較快的發(fā)展，達到了教學相長的目的。

（四）以中日友好醫(yī)院遠程醫(yī)療網絡為代表的遠程醫(yī)療協(xié)作網。由公立醫(yī)院面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動。提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率。通過遠程醫(yī)療，中心各項業(yè)務量快速增長，自2010年以來，年平均會診量超過5000例次：中心積極組織開展臨床、護理、藥學、醫(yī)技和醫(yī)院管理等各專業(yè)領域培訓講座，2016年開展各類遠程培訓講座100余期次，累計培訓萬余人次。利用遠程醫(yī)學系統(tǒng)網絡和遠程醫(yī)療業(yè)務。有效整合資源，增加了醫(yī)療服務在時間和空間上的覆蓋面，拓寬了醫(yī)療服務范圍，使邊遠地區(qū)的百姓也能夠共享發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療資源，促進了優(yōu)質醫(yī)療資源的縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療服務可及性。

二、三甲教學醫(yī)院所面臨的問題

而作為城市三甲醫(yī)院，特別是教學醫(yī)院，可發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的組織模式主要有醫(yī)療集團、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網三種，不管建設何種模式的醫(yī)聯(lián)體，都面臨因分級診療所帶來的如下幾個問題。

（一）患者量減少。分級診療政策實施后，三甲醫(yī)院將回歸診治疑難急危重癥的定位，常見病和多發(fā)病將在基層醫(yī)院解決，三甲教學醫(yī)院的住院患者主要為下級醫(yī)院上轉的疑難急危重癥患者。

（二）幫扶任務增加。分級診療試點工作考核評價標準中明確：全部社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術幫扶關系，促進優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效下沉。三甲教學醫(yī)院將派出更多醫(yī)務人員去基層醫(yī)療機構進行技術幫扶，提高基層醫(yī)療機構技術水平。

（三）醫(yī)院負擔加重。分級診療后三級醫(yī)院的患者量減少，但醫(yī)務人員數量并未縮減，醫(yī)院職工的工資負擔加重。

三、三甲教學醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的對策

三甲教學醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，要與醫(yī)聯(lián)體內其他醫(yī)院協(xié)調做好如下幾方面工作。

（一）保證雙向轉診渠道暢通有序。下級醫(yī)院及時上轉疑難急危重癥、需三級或四級手術、診斷不明確患者。以保證我校附屬醫(yī)院疑難急危重癥患者量。三甲教學醫(yī)院要暢通轉診綠色通道，并及時下轉急危重癥治療后病情穩(wěn)定需恢復治療的、術后恢復期需康復治療的、診斷明確無須特殊治療的患者，以縮短三甲教學醫(yī)院平均住院日，提高床位周轉率。同時，醫(yī)保部門也應給予相應的政策支持，如取消轉診患者住院醫(yī)保起付線等政策。

（二）建立合理的利益分配機制。三甲教學醫(yī)院要與醫(yī)聯(lián)體內下級醫(yī)院建立合理的利益分配機制，在加強基層醫(yī)療機構幫扶的基礎上，被幫扶醫(yī)療機構需解決三甲教學醫(yī)院幫扶醫(yī)務人員不低于原來水平的待遇問題。

（三）聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)學人才。分級診療實施后，三甲教學醫(yī)院的常見病和多發(fā)病患者將大幅減少，從而不利于醫(yī)學生和規(guī)培人員的培養(yǎng)。因此三甲教學醫(yī)院要與醫(yī)聯(lián)體內其他醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)學人才，由基層醫(yī)療機構協(xié)助三甲教學醫(yī)院承擔醫(yī)學人才培養(yǎng)中常見病和多發(fā)病的臨床實踐工作。

（四）提高醫(yī)院整體水平。分級診療實施后，三甲教學醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療工作量將減少，醫(yī)院要采取多種措施鼓勵醫(yī)務人員投入到醫(yī)、教、研的科學研究中，以提高三甲教學醫(yī)院的醫(yī)療、教學和科研技術水平。