何建坤 倪少義 曾莉施

（1廣東省揭陽(yáng)市產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園桂嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 揭陽(yáng) 522000；2廣東省揭陽(yáng)市揭東區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 揭陽(yáng) 522000；3廣東省廣州市番禺區(qū)石碁鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣州 510000）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）作為一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，適用于因原發(fā)疾病導(dǎo)致吞咽功能障礙而胃腸功能尚未喪失患者，可利于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善及維持腸道功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。而臨床EN支持途徑主要有置鼻胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)等，但上述兩種支持途徑各具優(yōu)劣勢(shì)，臨床諸多學(xué)者報(bào)道療效不一[2]。本文探討并對(duì)比兩種支持途徑對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2017年10月在我院住院治療的62例吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)的編號(hào)，奇數(shù)號(hào)分為對(duì)照組，偶數(shù)號(hào)分為觀察組，每組31例。觀察組中男19例，女12 例；年齡 32～80歲，平均年齡（62.12±9.78）歲；原發(fā)疾病類型：重度顱腦外傷11例，腦出血9例，腦梗死7例，鼻咽癌4例。對(duì)照組中男17例，女14例；年齡 35～80歲，平均年齡（62.54±7.82）歲；原發(fā)疾病類型：重度顱腦外傷12例，腦出血8例，腦梗死8例，鼻咽癌3例。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 伴有不同程度吞咽及進(jìn)食障礙者；進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)達(dá)4周以上者；胃腸功能正常者；手術(shù)和麻醉耐受性良好者；簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 消化道穿孔者；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）不足3分以上者；患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；并發(fā)大量腹水者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予經(jīng)鼻胃管（NGT）腸內(nèi)喂養(yǎng)。插管前，采用石蠟潤(rùn)滑胃管前端，患者去枕取臥位，頭后仰，于一側(cè)鼻孔內(nèi)緩慢插入胃管，待推進(jìn)深度為15 cm時(shí)，囑患者輔助進(jìn)行下咽和深呼吸動(dòng)作，直至胃管插入至預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，將胃管固定并確保胃管伸入至胃內(nèi)；術(shù)后8 h給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，首次給予等滲液糖鹽水管飼；術(shù)后2～3 d后，逐漸替代為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090653），為避免患者注食時(shí)誤吸，囑其保持半坐位姿勢(shì)，頭部上抬30°～45°，營(yíng)養(yǎng)液壓力首次保持30 ml/h滴注，依據(jù)患者適應(yīng)的情況，逐漸增至80～100 ml/h，并在16～20 h內(nèi)全部滴注完畢，營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在37℃左右；注食完畢，給予患者0.9%生理鹽水沖洗胃管，避免管腔出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為1個(gè)月。

1.4.2 觀察組 給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。囑患者保持平臥姿勢(shì)，待胃鏡置入胃腔內(nèi)注入適量氣體，使胃腔充分?jǐn)U張，腹壁與胃前壁充分緊貼后再通過(guò)內(nèi)鏡尋找腹前壁透光點(diǎn)，選擇最佳穿刺點(diǎn)；常規(guī)皮膚消毒、鋪巾及麻醉，在穿刺部位皮膚上作一0.5～1 cm切口，取帶管穿刺針穿刺于胃內(nèi)，并將針芯拔出，沿套管將導(dǎo)絲送至胃腔內(nèi)；在胃鏡直視下用活檢鉗將導(dǎo)絲夾住并經(jīng)食管退出，胃鏡與導(dǎo)絲同時(shí)退出，將導(dǎo)絲圈線與造口管穩(wěn)固連接，牽拉腹部外導(dǎo)線將造口管牽至胃腔內(nèi)，再將套管針同時(shí)牽拉出腹壁，待胃內(nèi)固定盤片與胃壁緊密貼合后，固定造瘺管，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持。營(yíng)養(yǎng)支持方法及時(shí)間同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo) （1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：置管前后，分別取兩組患者的外周靜脈血3 ml，檢測(cè)血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）水平，觀察患者的體重指數(shù)（BMI）變化，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分評(píng)估兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）并發(fā)癥：包括反流性食管炎[采用胃食管反流病問(wèn)卷（GerdQ）[3]評(píng)估兩組患者治療期間發(fā)生反流性食管炎（RE）的情況，當(dāng)GerdQ評(píng)分在8分及以上時(shí)可判為RE患者]、吸入性肺炎（根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確診為吸入性肺炎者）、消化道出血（取胃管內(nèi)抽取物檢測(cè)有血或潛血試驗(yàn)顯示為陽(yáng)性，大便出血且潛血試驗(yàn)陽(yáng)性）和腸源性感染（經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確診）等的發(fā)生情況。（3）病死率：對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的術(shù)后隨訪，觀察兩組的病死情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 置管后，兩組患者的血清ALB水平、PA水平、BMI均高于置管前，NRS2002評(píng)分均低于置管前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的血清ALB和PA水平上升幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與置管前相比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組反流性食管炎的發(fā)生率為6.45%，低于對(duì)照組的32.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率為3.23%，低于對(duì)照組的25.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組消化道出血和腸源性感染發(fā)生率相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組病死率比較 觀察組死亡2例，均因顱腦再出血及腦水腫死亡；對(duì)照組死亡3例，其中2例因顱腦再出血及腦水腫死亡，另外1例死于肺部感染。兩組病死率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.218，P=0.641＞0.05。

3 討論

臨床常給予吞咽障礙患者恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。EN途徑治療危重癥吞咽障礙患者較腸外營(yíng)養(yǎng)途徑更安全，可有效刺激胃腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸道代謝功能，并提高消化道黏膜的屏障保護(hù)功能，從而有利于腸道細(xì)菌定植，減輕胃腸道氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[5～6]。NGT和PEG是臨床主要的EN途徑。

本研究結(jié)果顯示，置管后，觀察組的血清ALB和PA水平上升幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑用于改善吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可降低反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與錢曉宇等[1]的報(bào)道一致。NGT腸內(nèi)喂養(yǎng)雖操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)有效，但胃管壁長(zhǎng)期受到刺激并損傷了食管黏膜，進(jìn)而會(huì)破壞食管賁門功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物極易發(fā)生反流及誤吸，增加了反流性食管炎的發(fā)生率；并且胃管極易脫落和堵塞，增加了胃液內(nèi)致病微生物的感染幾率，患者極易出現(xiàn)吸入性肺炎；而胃管細(xì)長(zhǎng)或多次移位，極易刺激患者鼻咽部，導(dǎo)致患者NGT腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，因此只適用于短期營(yíng)養(yǎng)支持患者[7]。而PEG作為新型EN支持途徑，是吞咽障礙且需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持患者首選，其具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）營(yíng)養(yǎng)管徑粗且路徑短，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)豐富，可滿足患者體內(nèi)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；（2）可避免患者因長(zhǎng)期置管產(chǎn)生鼻咽部刺激及食管和賁門黏膜損傷，并可保留患者食管下段和賁門抗反流功能，降低胃酸、膽汁及腸液的反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，從而降低反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生率，更適合營(yíng)養(yǎng)支持在4周及以上的患者；（3）PEG胃管更換周期長(zhǎng)，可降低醫(yī)療、護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)供給成本，患者康復(fù)后即可在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拔除造瘺管，48 h后即可正常飲食，是一種經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便的EN途徑[8]。此外兩組患者的病死率均較低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，說(shuō)明PEG治療安全性好。

綜上所述，PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑可有效改善吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低患者發(fā)生反流性食管炎和吸入性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全有效。